Immuno-Hématologie Erythrocytaire

Transfusion sanguine

L'immuno-hématologie est essentiellement utilisée pour la transfusion sanguine et le don de sang. Au niveau de la transfusion, elle permet de garantir la sécurité transfusionnelle en assurant la compatibilité des produits sanguins labiles transfusés avec les anticorps du patient, et en limitant les risques d'allo-immunisation contre les antigènes des groupes sanguins apportés par les produits transfusés. La détermination des groupes et des phénotypes des antigènes des globules rouges est également nécessaire au niveau du don de sang car elle permet de rechercher les éventuels anticorps présents chez les donneurs de sang bénévoles et de déterminer les antigènes présents à la surface des hématies qui seront transfusés.

 

Don de sang


Il est important que les globules rouges des donneurs n'apportent aucun antigène correspondant aux anticorps présents chez la personne transfusée. La première compatibilité à respecter est donc les antigènes du système ABO car le receveur possède naturellement les anticorps dirigés contre les groupes ABO différents du leur. Les produits sanguins sont donc testés par le laboratoire de Qualification Biologique du Don (QBD) afin d'étiqueter les produits sanguins labiles avec le groupe du donneur de sang. En France, les antigènes courants des systèmes RH (RH1, RH2, RH3, RH4, RH5) sont également analysés avec l'antigène KEL1, car ces systèmes sont les plus immunogènes. Il est donc important dans la plupart des cas de respecter ces antigènes lors de la transfusion.

Une particularité a été prise en compte lors de la réalisation du phénotypage de l'antigène RH1 chez les donneurs. L'antigène RH1 présente un très grand nombre de variants qui dans certains cas sont responsables d'une immunisation. Les réactifs des donneurs de sang pour l'antigène RH1 doivent déterminer certains RH1 variant (D VI) comme possédant l'antigène RH1. Alors que chez le receveur, il faudra qu'il soit déterminé RH:-1 car les patients RH VI s'immunisent contre les antigènes RH "normaux". Il devront toujours être transfusés avec des antigènes RH:-1. Nous observons là une particularité essentielle sur l'antigène RH1, cette particularité existant également sur les autres antigènes du système rhésus. Cette particularité peut donc pour de rares personnes leur donner une carte de donneur avec un RH:1 et une carte de groupe valide receveur avec un RH:-1.

Il est également essentiel de rechercher les éventuels anticorps dirigés contre les globules rouges présents chez le donneur de sang afin d'éviter que ces anticorps ne réagissent avec les hématies du receveur lors de la transfusion sanguine.

 

Transfusion sanguine


La détermination des groupes sanguins et du phénotypage, ainsi que la recherche des anticorps irréguliers chez les receveurs permettent de garantir la sécurité immunologique des produits sanguins transfusés. Dans la détermination des antigènes présents à la surface des globules rouges, il y a bien évidemment le système ABO, mais également les antigènes les plus immunogènes du système RH (RH1, RH2, RH3, RH4, RH5) et l'antigène KEL1. Dans des cas plus rares comme lorsqu'il y a des immunisations vis-à-vis d'autres antigènes, d'autres systèmes de groupes sanguins sont testés comme le système FY, JK et MNS.

La recherche d'anticorps irréguliers (RAI) doit permettre également de déterminer la présence éventuelle d'anticorps présents chez le patient avant de réaliser la transfusion. La présence d'un anticorps dirigé contre des antigènes érythrocytaires nécessite d'éviter l'apport des antigènes correspondants lors de la transfusion.

 

Risque immunologique résiduel


Malgré les précautions prises avant chaque transfusion, le risque immunologique ne peut pas être entièrement écarté. Celui-ci peut être dû dans le cas du groupage et du phénotypage à une erreur de prélèvement. Celui-ci est limité par deux vérifications avant la transfusion :

  • Le groupage sanguin et le phénotypage doivent être réalisés sur deux prélèvements distincts. Les deux résultats sont ensuites corrélés afin de garantir les résultats du patient. Il est bien évident que si l'infirmière ne prend pas le soin de réaliser les deux prélèvements à des instants différents ou de vérifier l'identité du patient, ce verrou n'a aucune efficacité.
  • Il a été mis en place la réalisation d'une carte pré-transfusionnelle permettant de vérifier la compatibilité des poches avec le patient par la réalisation du Beth-Vincent. Cette analyse permet d'éviter le risque d'incompatibilité ABO pouvant conduire à la mort du patient.

Le risque immunologique peut être dû à la non détection d'un anticorps lors de la RAI. Cette non détection est due à la limite de détection de la technique. Cela peut survenir lorsque le patient s'était immunisé lors d'une précédente transfusion mais non révélé par la suite car le suivi du patient n'avait pas été fait. Il est important à la suite d'une transfusion de réaliser de nouveau la recherche d'anticorps irréguliers, quelques mois plus tard, même si le patient n'est plus hospitalisé et ne devrait plus être transfusé. Car s'il s'est immunisé, son taux d'anticorps va augmenter pour après diminuer jusqu'à passer en dessous de la limite de détection des RAI. Le patient sera donc immunisé mais non détectable par les analyses immuno-hématologiques. Lors de la transfusion suivante, le patient réagira contre les produits sanguins conduisant à une destruction des globules rouges.

Cinétique de la production d'anticorps et des différents types d'anticorps

 

Analyses lors d'une suspicion de réactions immunologiques


Lorsqu'une réaction immunologique est suspectée lors de la transfusion suite à un choc transfusionnel, plusieurs analyses sont réalisées par le laboratoire d'immuno-hématologie. Les infirmières prélèvent des échantillons chez le patient à la suite de cette réaction.

Sur les nouveaux prélèvements, les déterminations de groupes sanguins et du phénotype seront réalisées en parallèle avec les anciens prélèvements afin de voir d'éventuelles différences (erreur de prélèvement, erreur d'analyses). Les recherches d'anticorps irréguliers vont être également réalisées sur les prélèvements avant et après la transfusion. Cette recherche se fera en dépistage et en identification sur technique à l'antiglobuline humaine et en technique enzymatique. Le but est de voir une éventuelle erreur du laboratoire d'immuno-hématologie ou un début d'immunisation. Le test direct à l'antiglobuline (TDA) va également être réalisé afin de voir s'il n'y a pas un anticorps fixé sur les globules rouges. Une élution est systématiquement réalisée avec les nouveaux échantillons, même si le TDA est négatif.

Enfin, une épreuve de compatibilité est réalisée entre le concentré de globules rouges responsable de l'incident transfusionnel et le sérum ou plasma du patient après la transfusion. Celle-ci permet de mettre en évidence la présence éventuelle d'un anticorps de faible fréquence chez le patient.

 

Impasse transfusionnelle


Lorsqu'un patient est polytransfusé à cause de sa maladie, il a augmenté sa probabilité de s'immuniser vis à vis des différents antigènes des globules rouges transfusés. Lorsque le patient s'est effectivement immunisé contre plusieurs antigènes ou un antigène public, la possibilité de trouver des produits sanguins labiles diminue jusqu'à parfois arriver à une impasse transfusionnelle (poches de sang compatibles non disponibles immédiatement). Face à ces impasses, il existe des Concentrés de Globules Rouges (CGR) congelés. Ces CGR sont généralement conservés au CNRGS à Paris. On comprend bien les difficultés de fournir du sang compatible dans ces rares cas d'immunisation.

 

Conséquence d'une transfusion sanguine incompatible


En cas d'incompatibilité entre les globules rouges transfusés et le receveur, les hématies sont détruites soit dans la circulation sanguine (hémolyse intravasculaire), soit par phagocytose par les macrophages (hémolyse extracellulaire).

 

Hémolyse intravasculaire :

Cette hémolyse intervient en présence d'anticorps hémolysants (anti-JK1, anticorps du système ABO, anti-H, anti-Vell ..). Ce sont les anticorps activant le complément qui sont à l'origine de l'hémolyse des globules rouges. L'hémoglobine des hématies est libérée dans le plasma du patient lors de la lyse du globule rouge. Cette hémoglobine va se fixer à l'haptoglobine avant d'être captée par le système réticuloendothélial.

Lorsque la quantité de sang incompatible transfusée est trop importante, l'haptoglobine du plasma va être saturée ne permettant plus l'élimination de l'hémoglobine des globules rouges lysés. L'hémoglobine va rester libre dans le plasma. Quand la quantité d'hémoglobine libre dans le plasma dépasse 25 mg/dl, une hémoglobinurie apparaît.

La transfusion de sang incompatible peut également s'aggraver très rapidement conduisant à la mort du patient notamment lorque le complexe immun anticorps-antigène entraine l'activation de la coagulation, conduisant à une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD). L'incompatibilité peut également provoquer la libération de substances vaso-actives qui, associées à une anoxie tissulaire, favorisent le collapsus cardiovasculaire. Cette incompatibilité peut également atteindre les reins conduisant à une insuffisance rénale à la suite de la CIVD.

 

Hémolyse extravasculaire :

L'hémolyse extravasculaire est la plus fréquente. Elle est due aux anticorps n'activant pas le complément comme les anti-RH. Le complexe immun anticorps-antigène va être phagocyté dans le foie. L'hémolyse des globules rouges est plus lente que l'hémolyse intravasculaire, ce qui conduit à des réactions parfois plusieurs heures après la transfusion sanguine.