Sélection des produits

La délivrance est un acte médical consistant à trouver le « couple idéal » PATIENT-PRODUIT SANGUIN. Il est nécessaire d’adapter le choix du produit sanguin aux produits disponibles bien sûr, mais aussi aux caractéristiques immunologiques du patient, à son âge, à sa pathologie. Ce choix, fatalement imparfait, du fait de la diversité génétique et immunologique des individus s’effectue selon des règles de compatibilité fondées sur les connaissances scientifiques mais aussi sur l’empirisme : « tel anticorps est dangereux, tel autre ne l’est généralement pas »… ; empirisme enrichi par des dizaines d’années d’observations des effets secondaires des transfusions plus ou moins compatibles et donc plus ou moins incompatibles.

L’adéquation patient – produit sanguin labile (PSL) nécessite la réalisation d’examens immunohématologiques pré-transfusionnels, examens dont les délais de réalisation peuvent être longs, et peu adaptés aux situations d’urgence hémorragique. Il est donc nécessaire d’avoir, au préalable, défini des procédures « dégradées », permettant de délivrer des PSL en urgence vitale sans tenir compte des résultats de ces examens prétransfusionnels mais prenant en compte un raisonnement probabiliste sur la fréquence des antigènes (Ag) immunogènes dans la population, afin de sélectionner le PSL statistiquement « le moins incompatible possible » : mesure du bénéfice-risque comme toujours en Médecine.

La conséquence d’une telle politique transfusionnelle ne nous met pas à l’abri de l’apparition d’incompatibilités dans les autres systèmes de groupe sanguin : Kidd, Duffy, Ss et autres. Une RAI post transfusionnelle s’avère nécessaire à 3 mois ou mieux, à 21 jours et à 3 mois, d’autant que certains anticorps présentent une fâcheuse tendance à « disparaître » assez rapidement du sérum pour devenir indétectables, sans pour autant cesser d’être dangereux lors d’une transfusion ultérieure.

1. Transfusion de CGR :

• Choix selon le groupage sanguin :

Seule la compatibilité ABO ne peut pas être dérogée, car cela peut conduire à la mort du patient. Les produits sanguins délivrés devront donc répondre aux régles de compatibilité ABO.

L'antigène D pourtant très immunogène n'est pas respecté dans certains cas notamment lorsque les quantités de produits rhésus négatifs ne sont plus en quantité suffisante. Dans ce cas, La RAI post-transfusionnelle devient alors impérative.

Le respect du Phénotype Rh-Kell compatible, c’est-à-dire antigène négatif pour un receveur antigène négatif, est le plus souvent mis en oeuvre sauf si le stock de CGR phénotypés est épuisé auquel cas le phénotype Rh-Kell sera approchant

• Validité de la RAI :

Quant au délai de validité de la RAI, le débat est toujours aussi passionné…

Le texte réglementaire en vigueur préconise «le délai habituel de validité de la RAI est de 3 jours. Sur indication formelle du médecin ou dans le cadre d’un protocole transfusionnel préétabli, en l’absence d’antécédents transfusionnels ou d’autres épisodes immunisants (grossesse, greffe, …) dans les six mois précédents, le délai de validité d’une RAI négative pourra être porté à 21 jours ».

Certains ont proposé une attitude fondée sur les antécédents transfusionnels et obstétricaux, adaptée à chaque patient, certes plus défendable scientifiquement mais difficile à mettre en oeuvre en pratique quotidienne.
L’attitude sécuritaire serait de :

- 24H si transfusion < 3 semaines
- 72H si le patient a eu une transfusion il y a plus de 3 semaines et moins de 6 mois
- 3 semaines si pas de transfusion ou antécédents obstétricaux depuis moins de 6 mois

2. Transfusion de plaquettes :

Les plaquettes expriment les Ag ABO, les Ag HLA et HPA (Human Platelet Antigen) mais pas les Ag d’autres systèmes. Les concentrés de plaquettes ont un contenu résiduel en GR (Globules Rouges) très faible. Il n’y a donc pas de risque d’accident hémolytique. Par contre, cette faible quantité de GR peut être suffisante pour déclencher des allo immunisations contre les antigènes érythrocytaires, d’où la précaution habituelle d’injecter une dose d’Ig anti D après la transfusion de CP RH+1 chez un receveur RH–1 afin d’éviter l’apparition d’un anti D.

En cas de transfusion ABO incompatible, le rendement transfusionnel peut être diminué surtout chez les receveurs ayant un taux d’anti A et/ou B sérique élevé (ex. : CPA A à un receveur O). Des réactions transfusionnelles de type frissons -fièvre sont possibles. En cas de transfusion ABO compatible mais non iso groupe, il faut tenir compte de la quantité de plasma transfusée et sélectionner des unités dépourvues d’hémolysines voire déplasmatisées, en particulier chez le jeune enfant (ex. : CPA O à un receveur A). Chez les patients polytransfusés en concentrés de plaquettes, l’étude du rendement plaquettaire à 1 h et à 24 h est utile afin de vérifier l’efficacité de la transfusion et de dépister un état réfractaire nécessitant des explorations complémentaires (Ac anti HLA et Anti HPA) et une stratégie transfusionnelle adaptée lors des transfusions ultérieures.

3. Transfusion de plamas :

Le plasma thérapeutique est utilisé pour ses propriétés hémostatiques ou lors des échanges plasmatiques en remplacement d’un facteur plasmatique manquant (Purpura Thrombotique Thrombopénique). Pour qu’il puisse conserver ses qualités thérapeutiques, il doit être décongelé à température contrôlée (37°) puis utilisé rapidement (la demi-vie du facteur VII par exemple n’est que de 4 heures).

La compatibilité ABO est l'inverse de celle des CGR.

source : Coordination Régionale d’Hémovigilance