Réalisation de la transfusion

  1. Préparation de la transfusion :

• Examen clinique médical :
         • Définir l’indication et les modalités de la transfusion : probabilité, volume (nombre d’unités)
         • Rechercher des antécédents, notamment allo-immuns (grossesse, transfusion, greffe)
         • Informer, le patient ou son représentant légal sur l’éventualité et la nature de la transfusion, sur les risques transfusionnels (avec remise d’un document d’information)

• Prescrire ou vérifier les examens biologiques pré-transfusionnels :
         • Examens immuno-hématologiques : documents de groupage sanguin ABO-RH1 et phénotypes valides (arrêté du 26 avril 2002), avec double détermination sur deux prélèvements distincts; et recherche d’anticorps irréguliers (RAI) de moins de 72 heures avant la transfusion.
         • Examens sérologiques (avec le consentement du malade) : VIH, VHC, taux d’ALAT (non obligatoire).

• Vérifier le dossier transfusionnel : circulaire DHOS du 15/12/2003

       Le dossier transfusionnel doit comporter :
       • Les groupes sanguins et les RAI
       • Le protocole transfusionnel (si nécessaire)
       • L'historique des transfusions
       • Le double des ordonnances de Produits Sanguins Labiles (PSL)
       • Un exemplaire de la Fiche de Délivrance (FD)
       • La trace de la réalisation du contrôle ultime
       • Les FEIR éventuelles
       • La preuve de l'information du patient

  2. Demande d'examens IH :

• Réaliser l'ordonnance de demande d'examens. comportant la signature du médecin, l'identification de l'établissement de soin et le service, l'identité du patient, le nom et la signature de la personne ayant effectué les prélèvements, la nature des examens demandés, date et heure du prélèvement et renseignements cliniques (injection de gamma globulines anti-D, incident transfusionnel, ictère ...).
• Réaliser le prélèvement des tubes : l'identification des tubes doit être réalisé au lit du malade après le prélèvement, l'identité doit être vérifiée par des questions ouvertes au patient.

Lorsque deux déterminations de groupage sanguin doivent être réalisées, la "règle des 2" doit être appliquée : 2 prélèvements par 2 préleveurs différents ou à 2 moments différents.

  3. Prescrire la transfusion :

• Réalisation de l'ordonnance nominative comportant l'identification du malade, du service demandeur, le nom et signature du médecin, la nature et le nombre de produits demandés, la date de l'ordonnance, la date et l'heure de la transfusion, ainsi que si nécessaire l'indication de la transfusion, le poids du patient et la numération plaquettaire.
• S'assurer de l'information éclairée du malade
• Vérifier l'exécution et les résultats du bilan pré-transfusionnel
• Joindre le document de groupage sanguin valide aux résultats de la RAI de moins de 72 heures ou les tubes échantillons nécessaires pour effectuer ces examens

degrés d'urgence :
  • Urgence vitale immédiate : Les produits sont distribués sans attendre les résultats des analyses en cours. O négatif (ou positif) sans hémolysine, si absence de groupage antérieur.
  • Urgence vitale : pas de RAI. Nécessité de groupe conforme. Délai de distribution
inférieur à 30 minutes.
  • Urgence "relative" : nécessité de groupe et RAI conformes, délai de distribution de 2-3 heures.

En cas d'urgence, l'ordonnance doit en mentionner le degré en utilisant l'un de ces termes. Dans tous les cas, il est indispensable de réaliser les prélèvements nécessaires avant la pose de la transfusion afin de continuer les transfusions en CGR compatibles. La transfusion sans groupe et sans RAI doit être réalisée dans les cas où la vie du patient est en jeu par rapport au délai de réalisation des analyses. L'absence de ces analyses entraîne un risque pour le patient, si celui-ci a des anticorps érythocytaires, si le patient ne possède pas l'antigène e ou c induisant une immunisation (risque pour les femmes en âge de procréer).

  4. Réalisation de la transfusion :

• Contrôler les conditions de transport
• Vérifier la concordance entre l'ordonnance et les produits réceptionnés (type, nombre, qualité)
• Contrôler la concordance entre le numéro de la poche et le numéro figurant sur la Fiche de Délivrance
• Vérifier l'identification précise du patient
• La concordance entre l’identité du patient sur l’ordonnance, la FD (Fiche de Délivrance) et le document de groupage sanguin
• La compatibilité du groupe sanguin mentionné sur la carte du malade ou documents valides avec celui mentionné sur le produit
• Réalisation du contrôle ultime au lit du malade de la compatibilité ABO : prélèvement capillaire du patient et une goutte de la poche à transfuser; puis, vérification des concordances de réactivité
• Vérifier l'aspect du produit, qui ne doit pas comporter de caillot ou d'hémolyse pour les Concentrés de Globules Rouges, d'agréggats pour les concentrés de plaquettes ou de glaçons pour les plasmas décongelés
• Pose de la transfusion sous la responsabilité d’un médecin identifié comme médecin transfuseur
• Surveiller le receveur pour prévenir tout événement indésirable
• Remplir la Fiche de Délivrance (FD) transmise avec les produits à transfuser

Décret du 15 mars 1993 : "l'infirmier est habilité à effectuer sur preblockedion médicale les perfusions de produits d'origine humaine à condition qu'un médecin puisse intervenir à tout moment".

  5. Pose de la transfusion :

• Poser la transfusion sanguine dans une voie veineuse de calibre suffisant (pas d'injection ou de perfusion sur la même ligne)
• La tubulure de perfusion doit être munie d'un filtre lors de la transfusion de CGR ou de plaquettes
• Le débit doit être lent pendant les 15 premières minutes (5ml/min), puis plus rapide (10ml/min) à adapter aux caractéristiques du patient et au degré d'urgence
• La durée moyenne de la transfusion est d'une heure pour les CGR, 30 minutes pour les plasmas ou les plaquettes
• La durée maximum de transfusion d'un CGR est de 3 heures
• Surveillance continue du patient pendant les 15 premières minutes puis une surveillance régulière

Pour chaque accident ou incident, signaler l'événement au correspondant d'hémovigilance de l'établissement de soins, qui remplira une FEIR, même si l’imputabilité est incertaine.

6. Suivi post-transfusionnel :

• Faire un contrôle de la NFS après transfusion de CGR ou de Plaquettes pour vérifier l’efficacité transfusionnelle
• Surveillance d’un accident différé (hémolytique ou infectieux)
• Recherche d’une allo-immunisation (RAI)
• Surveillance d’une iatrogénie à long terme : hémochromatose, maladie infectieuse transmissible

Pour chaque accident ou incident, signaler l'événement au correspondant d'hémovigilance de l'établissement de soins, qui remplira une FEIR, même si l’imputabilité est incertaine.

   7. Gestes qui s’imposent devant une transfusion mal tolérée :

Les signes possibles traduisant la mauvaise tolérance d’une transfusion sont : hyperthermie avec ou sans frissons, agitation, sensation de chaleur, douleurs lombaires ou surtout thoraciques, hypotension voire collapsus, plus rarement hypertension, nausées ou vomissements, diarrhée, bouffées de chaleur, dyspnée, pâleur, sensation de prurit ou d’urticaire, saignements (en particulier aux points d’injection), tachycardie.

L’observation d’un ou plusieurs de ces signes impose :

• L'arrêt immédiat de la transfusion, l'appel du médecin de proximité
• Le maintien d’une voie d’abord pour la perfusion d’un soluté
• Un examen clinique incluant la prise de la température, de la pression artérielle, la mesure de la fréquence cardiaque, l’examen des urines
• La saisie de l’unité en cours de transfusion, des tubes de sang disponibles et des contrôles effectués
• La mise en place des mesures thérapeutiques immédiates (réanimation)
• La transmission des unités de sang au laboratoire de bactériologie en cas de suspicion d’accident par contamination bactérienne, au laboratoire d’immuno-hématologie en cas de suspicion d’accident immuno-hémolytique (accompagnées de prélèvements du malade), en informant les correspondants de l’établissement de soins et de l'établissement de transfusion qui pourront coordonner ces actions et en diligenter d’autres en fonction des observations cliniques (liste des analyses à faire)
• L’ensemble des observations fera l’objet d’une déclaration dans les 48 heures au réseau d’hémovigilance sur une Fiche d'Evènement Indésirable Receveur (FEIR).

  8. Principaux accidents immunologiques de la transfusion sanguine :

• Les réactions immuno-hématologiques :

Rares, bien que de fréquence sans doute sous-estimée (de l’ordre de 1/30 000 unités de sang), mais graves.
Presque exclusivement dues à un conflit immunologique entre les antigènes présents sur les membranes des hématies transfusées et les anticorps présents dans le plasma du patient.
Les anticorps concernés sont : les anticorps naturels du système ABO ; les anticorps immuns irréguliers des systèmes Rhésus, Kell, Duffy, Kidd, MNS, et les anticorps naturels ou immuns dirigés contre des antigènes fréquents.
Elles sont dues le plus souvent au non-respect, par les établissements de soins, des procédures transfusionnelles standardisées, notamment : erreur d’identification des prélèvements sanguins ; non respect des examens biologiques pré-transfusionnels ; erreur d’attribution des unités de sang et/ou mauvaise réalisation du contrôle ultime au lit du malade, qui est obligatoire pour la prévention d’une incompatibilité ABO.

Le risque majeur est un choc avec collapsus, apparaissant dans les minutes ou les heures qui suivent la transfusion, souvent compliqué de CIVD, d’insuffisance rénale ou respiratoire aiguë. Un ictère hémolytique peut survenir de manière précoce (le lendemain), avec quelquefois retentissement rénal, ou retardé, au cinquième ou au sixième jour (ce qui signe dans ce cas la réactivation d’un anticorps).
D’autres cas sont moins dramatiques : simple inefficacité de la transfusion, qui doit faire demander une enquête immunologique.

• L’incompatibilité protéïque :

Rare, mais pouvant donner aussi un choc grave, de type anaphylactique, lié à des anticorps anti-IgA chez un receveur déficitaire congénital en IgA.
L’oedème pulmonaire lésionnel post-transfusionnel appelé TRALI (transfusion related lung injury ) très rare, lié à des anticorps anti-leucocytes dans le produit sanguin transfusé, met en jeu le pronostic vital.
L’allo-immunisation anti-leucoplaquettaire est devenue peu fréquente et moins grave (du fait de la déleucocytation systématique des produits sanguins labiles). Elle se manifeste par de violents frissons et une hyperthermie, et survient souvent dès le début de la transfusion, et surtout après transfusion de concentrés plaquettaires chez des sujets immunisés par des transfusions antérieures ou des grossesses.

La "réaction de greffon contre l’hôte" post-transfusionnelle est devenue exceptionnelle, mais la forme aiguë peut être mortelle. Elle est due à la transfusion de cellules immunologiquement compétentes apportées par le sang du donneur à un receveur en immunodépression profonde.

L’immunisation de l’hémophilie A au facteur VIII est un problème fréquent qui complique le traitement des hémophiles A. Il justifie la recherche régulière des anticorps anti-VIII acquis. En cas d’immunisation faible, il est possible d’obtenir un niveau de facteur suffisant en augmentant notablement les doses de facteur VIII administrées.

• Les réactions allergiques :

En dehors des chocs anaphylactiques mentionnés, on peut observer des réactions allergiques bénignes (érythème, prurit, urticaire, frissons, hypothermie passagère), qui cèdent aux antihistaminiques; quelquefois ce sont des réactions plus inquiétantes : oedème de Quincke, crise d’asthme.

  9. Principaux accidents non immunologiques de la transfusion sanguine :

• Accidents infectieux :

• Transmission de maladies virales :
       o virus connus (virus d’hépatite B et C, VIH) : risque résiduel
       o virus encore inconnus et agents transmissibles non conventionnels (prions) : risque difficile à apprécier.
• Infection bactérienne par contamination bactérienne du produit sanguin transfusé : devenue aujourd'hui la principale contamination infectieuse transfusionnelle (et la plus mortifère), elle peut entraîner un choc septique ou endotoxinique immédiat et grave.
• Transmission de parasitoses : paludisme (rare en raison d’une prévention spécifique).

• Accidents de surcharge :

Surcharge circulatoire par transfusion trop rapide et massive (surtout chez un receveur insuffisant cardiaque).
Complications des transfusions massives :
• Intoxication citratée par les solutions anticoagulantes contenues dans les poches de sang, avec
manifestations à type de paresthésies, de tremblements, de troubles du rythme cardiaque.
• Risque hémorragique par dilution des plaquettes et des facteurs de coagulation.