Femmes enceintes

Lors de l'accouchement, deux phénomènes naturels peuvent se produire : l'hémorragie de la délivrance et la maladie hémolytique chez le foetus ou le nouveau-né; dans la majorité des cas, sans aucune conséquence, mais parfois pouvant nécessiter une transfusion.

1. Hémorragie de la délivrance (hémorragie post-partum) :

L'hémorragie de la délivrance est une hémorragie d'origine utérine, survenant dans les 24 heures suivant l'accouchement. C'est une complication redoutable de l'accouchement qui concerne 5% des femmes, et est la première cause de mortalité maternelle au cours de la grossesse en France.

La délivrance représente l'expulsion du placenta hors de l'utérus après l'accouchement, normalement en 15 à 30 minutes. Lorsque il est vide, l'utérus se contracte (il possède une couche musculaire, constitué de fibres musculaires lisses : le myomètre) afin d'assurer l'hémostase mécanique. La contraction utérine entraîne l'occlusion des artères restées béantes et permet d'arrêter le saignement. En cas d'hémorragie de la délivrance, cette hémostase mécanique ne se produit pas et entraîne un saignement abondant et potentiellement mortel. Cette hémorragie se complique de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) qui est responsable du saignement ou qui l'aggrave.

Afin de prévenir au maximum ce risque, une injection d'ocytocine est réalisée dès la sortie des épaules de l'enfant. L'ocytocine provoque en effet la contraction des muscles lisses de l'utérus et accélère le travail. Cette hormone permet aussi à l'utérus de se rétracter après l'expulsion, pour qu'il retrouve sa position initiale. Cette hormone est synthétisée naturellement mais l'augmentation de sa concentration dans le flux sanguin diminue les risques d'hémorragie de la délivrance.

Il est aussi recommandé aux femmes au début de leur grossesse de déterminer leur groupe sanguin dans un laboratoire connecté informatiquement avec l'Etablissement Français du Sang afin d'assurer dans les plus brefs délais la délivrance de produits sanguins compatibles avec le groupage de la mère en cas d'hémorragie de la délivrance.

2. Maladie Hémolytique du Nouveau-Né (MHNN) :

En fin de grossesse et plus particulièrement au moment de l'accouchement lui-même, des hématies foetales peuvent s'introduire dans la circulation maternelle. Elles peuvent alors provoquer une allo-immunisation dont le mécanisme est similaire à celui de l'allo-immunisation post-transfusionnelle. Il peut en résulter une maladie hémolytique chez le foetus ou le nouveau-né (MHNN).

Les hématies du foetus passent dans la ciculation sanguine de la mère. Ces hématies, étrangères à l'organisme maternel et reconnues comme telles, vont donner lieu à une réponse immunitaire faible et tardive. Les anticorps ne sont décelables que plusieurs semaines plus tard dans le sérum de la mère, alors que le premier foetus est né et donc indemne. Le risque d'immunisation est en corrélation étroite avec le nombre de globules rouges foetaux présents lors de l'accouchement dans le sang de la mère et avec la compatibilité ABO entre la mère et le foetus.

Lorsque le groupe de la mère est différent de celui du foetus, les hématies passant dans la circulation sanguine de la mère sont rapidement détruites par les anticorps naturels de la mère, ce qui limite les risques d'immunisations de la mère.

Lors d'une grossesse ultérieure où le foetus présente le même antigène ayant conduit à l'immunisation de la mère, les premières hématies traversant le placenta vont réaliser une nouvelle stimulation déclenchant une réponse secondaire cette fois rapide et massive. La mère produit alors des anticorps de type IgG en grande quantité qui vont traverser le placenta. Les anticorps maternels fixés à la surface des hématies foetales induisent une destruction rapide au niveau de la rate. Bien que dans certains cas, la mort de l'enfant puisse survenir in utero, le foetus survit généralement. Le Nouveau-né devra être transfusé lorsque son anémie est trop importante.

Afin de prévenir au maximum ce phénomène, il est important d'éviter l'immunisation de la mère lors des grossesses. Une injection de gamma globuline anti-D est réalisée chez les femmes enceintes rhésus négatif. Cette injection permet de réduire le risque d'immunisation de la mère avec les antigènes D du foetus (cause la plus fréquente d'immunisation). Cette injection est réalisée en cours de grossesse en l'absence de connaissance du groupe du nouveau-né, mais certaines femmes enceintes attendent la naissance et le résultat du groupage du nouveau-né afin de réaliser l'injection. Certains médecins font même réaliser le groupe du foetus durant la grossesse à l'aide d'un prélèvement sanguin de la mère (passage du sang du foetus dans le sang de la mère) afin de déterminer la nécessité de l'injection de gamma-globuline anti-D et font réaliser un test de kleihauer pour savoir si la quantité d'hématies foetales peut conduire à une immunisation.

Malheureusement, lorsque l'immunisation de la mère n'a pas pu être évitée, un suivi de la mère et du foetus est nécessaire durant la grossesse. La mère devra réaliser régulièrement des RAI et un dosage pondéral afin de voir à quel stade d'immunisation elle se trouve. Plus la concentration d'anticorps sera élevée, plus le foetus sera en souffrance. Dans de très rares cas, une transfusion in-utéro doit être réalisée afin de donner une chance de survie au foetus. Ceci consiste à transfuser le foetus à travers le placenta de la mère.