Une hémorragie massive, également appelée hémorragie majeure, peut conduire à la mise en œuvre d'un protocole de transfusion massive. Historiquement, la transfusion massive était définie par la transfusion d'au moins 10 concentrés de globules rouges (CGR) en 24 heures. Cette définition reste utilisée dans la littérature, mais elle présente l'inconvénient d'être rétrospective et de ne pas prendre suffisamment en compte la rapidité du saignement. Des critères dynamiques sont donc également utilisés, tels que la nécessité de transfuser plusieurs CGR en quelques heures avec persistance d'une hémorragie active ou le remplacement de plus de 50 % de la volémie en moins de 3 heures.
La HAS a notamment proposé, dans le contexte du choc hémorragique et des situations à risque de transfusion massive, la notion de transfusion de plus de 5 CGR en 3 heures associée à un débit de saignement élevé.
La prise en charge d'une hémorragie majeure a deux objectifs principaux : restaurer ou maintenir l'hémostase et assurer un transport d'oxygène suffisant aux tissus. Elle ne repose pas uniquement sur la transfusion de CGR, mais sur une stratégie globale comprenant le contrôle rapide de la source du saignement, la réanimation hémodynamique, la correction des troubles de l'hémostase et la surveillance biologique répétée.
En cas d'hémorragie massive, les CGR doivent être associés précocement aux produits destinés à corriger la coagulopathie. Les recommandations françaises ont notamment proposé un ratio PFC/CGR compris entre 1/2 et 1/1, ce qui correspond à un ratio CGR/PFC compris entre 2/1 et 1/1. Le plasma doit être administré le plus précocement possible, idéalement en même temps que les CGR.
Les recommandations européennes récentes proposent également, dans la phase initiale d'une hémorragie massive, soit une stratégie associant plasma et CGR avec un ratio PFC/CGR d'au moins 1/2, soit une stratégie associant fibrinogène ou cryoprécipité et CGR. Une stratégie plaquettaire précoce doit également être mise en œuvre.
Lorsque les résultats biologiques ou de biologie délocalisée sont disponibles rapidement, la prise en charge doit ensuite être adaptée aux anomalies observées plutôt que de poursuivre systématiquement une transfusion selon un ratio fixe.
Coagulopathie
La coagulopathie observée lors d'une hémorragie majeure est multifactorielle. Elle peut être liée à :
- la perte et la consommation des facteurs de coagulation ;
- la perte et la diminution du nombre de plaquettes ainsi que leur dysfonction ;
- la dilution des facteurs de coagulation et des plaquettes par les solutions de remplissage et les transfusions ;
- l'hypothermie ;
- l'acidose métabolique ;
- l'hypocalcémie, notamment liée à la charge en citrate des produits sanguins ;
- l'hypofibrinogénémie ;
- la prise préalable d'anticoagulants ou d'antiagrégants plaquettaires ;
- certaines anomalies constitutionnelles de l'hémostase ;
- dans le contexte traumatique, les lésions tissulaires importantes et les mécanismes spécifiques de la coagulopathie traumatique.
La coagulopathie traumatique peut apparaître précocement et être aggravée par l'hypoperfusion, l'acidose, l'hypothermie et la dilution. Une surveillance précoce et répétée de l'hémostase est donc recommandée, notamment par la numération plaquettaire, le taux de prothrombine/INR, le fibrinogène et, lorsque cela est disponible, par des méthodes de biologie délocalisée ou de thromboélastographie/thromboélastométrie.
Fibrinogène
Le fibrinogène joue un rôle essentiel dans la formation et la stabilité du caillot. Une hypofibrinogénémie peut apparaître précocement lors d'une hémorragie majeure.
Il est recommandé de surveiller précocement et régulièrement sa concentration. En traumatologie, les recommandations européennes préconisent notamment l'administration de concentré de fibrinogène ou de cryoprécipité en cas d'hypofibrinogénémie, notamment lorsque le fibrinogène plasmatique est inférieur ou égal à 1,5 g/L ou lorsqu'un déficit fonctionnel est identifié par une méthode viscoélastique.
Les recommandations françaises de la HAS préconisent historiquement de maintenir une concentration de fibrinogène comprise entre environ 1,5 et 2 g/L au cours de la prise en charge d'une hémorragie massive.
Particularité de la transfusion massive
La principale difficulté lors d'une hémorragie majeure est d'assurer une mise à disposition rapide et coordonnée des différents produits sanguins. La mise en place de protocoles de transfusion massive dans les établissements prenant régulièrement en charge des patients présentant des hémorragies sévères permet de réduire les délais d'administration des CGR, du plasma et des plaquettes.
Ces protocoles doivent notamment prévoir :
- les critères d'activation du protocole ;
- les modalités d'alerte des équipes médicales, du laboratoire et du dépôt de sang ou de l'établissement de transfusion ;
- la disponibilité immédiate des CGR ;
- l'organisation de la décongélation et du transport du plasma ;
- la mise à disposition des concentrés plaquettaires ;
- la surveillance biologique répétée ;
- les modalités de suivi du fibrinogène, du calcium ionisé, de la température et de l'équilibre acido-basique ;
- les modalités de désactivation du protocole lorsque l'hémorragie est contrôlée.
L'objectif est de ne pas retarder la prise en charge du saignement en raison des contraintes logistiques liées à la préparation ou au transport des produits sanguins.