Lors de la réalisation d'un groupage sanguin ABO ou d'un phénotypage érythrocytaire, une discordance ou une réaction inhabituelle peut être observée. Ces anomalies doivent être explorées avant de conclure au groupe ou au phénotype du patient, car elles peuvent être liées à une particularité immuno-hématologique, à une situation clinique particulière, à une transfusion récente, à une greffe de cellules souches hématopoïétiques ou à un problème technique.
En cas de discordance ABO, le résultat ne doit pas être interprété isolément. Il convient notamment de vérifier l'identité et la qualité du prélèvement, les résultats antérieurs, le contexte clinique et transfusionnel, puis de renouveler la détermination et de réaliser les examens complémentaires adaptés. En France, la détermination du phénotype ABO repose sur deux épreuves complémentaires et indissociables : l'épreuve globulaire et l'épreuve plasmatique.
Anomalies de groupages ABO
Anomalies sur l'épreuve globulaire (Beth-Vincent) :
L'épreuve globulaire consiste à rechercher les antigènes A et B présents à la surface des hématies à l'aide de réactifs anti-A, anti-B et anti-AB, selon les modalités de la méthode utilisée. Une réaction faible, absente ou présentant une double population doit conduire à rechercher une cause avant de valider le résultat.
- Double population :
Une double population, ou réaction en champ mixte, correspond à la coexistence de deux populations d'hématies présentant des caractéristiques antigéniques différentes. Elle peut notamment être observée après une transfusion récente de concentrés de globules rouges d'un groupe ABO différent, lorsque les hématies transfusées persistent dans la circulation du patient.
Une double population peut également être observée après une allogreffe de cellules souches hématopoïétiques ABO-incompatible, au cours de la période de transition entre les hématies du receveur et celles issues de l'hématopoïèse du donneur. Cette évolution est progressive et peut être influencée par les transfusions et par la cinétique de l'engraftment.
Une double population peut également être observée dans certaines situations de chimérisme, notamment dans de rares cas de chimérisme constitutionnel. Elle peut enfin être rencontrée dans certaines hémopathies et, plus rarement, dans des situations particulières associées à des variations d'expression des antigènes ABO.
La présence d'une double population ne permet donc pas, à elle seule, d'identifier sa cause. L'interprétation doit tenir compte de l'historique transfusionnel, de l'existence éventuelle d'une greffe et du contexte clinique.
- Affaiblissement antigénique :
Une réaction faible ou partielle avec les réactifs anti-A ou anti-B peut être liée à une diminution de l'expression de l'antigène ou à la présence d'un sous-groupe ABO.
Les sous-groupes faibles du système ABO, notamment certains sous-groupes A ou B, peuvent entraîner une discordance entre l'épreuve globulaire et l'épreuve plasmatique. Parmi les sous-groupes faibles du groupe A peuvent notamment être rencontrés A3, Ax, Aend, Am, Ay et Ael.
Une diminution de l'expression des antigènes ABO peut également être observée dans certaines hémopathies, notamment certaines leucémies. Dans ce contexte, la réaction peut être plus faible que celle attendue sans qu'il existe nécessairement un véritable sous-groupe génétique.
L'exploration peut nécessiter, selon le profil observé, l'utilisation de réactifs anti-A, anti-B, anti-AB et anti-H, l'étude de l'épreuve plasmatique, l'utilisation de réactifs provenant de lots différents, ainsi que des techniques spécialisées telles que l'adsorption-élution ou, dans certaines situations, le génotypage ABO.
- Excès globulaire :
Des réactions inattendues lors de l'épreuve globulaire peuvent avoir différentes origines. Il convient notamment de rechercher une interférence technique, une auto-agglutination, un auto-anticorps, une réaction liée à un anticorps dirigé contre un antigène de faible fréquence ou une autre particularité immuno-hématologique.
La première étape consiste à vérifier les réactifs, les conditions techniques et la qualité du prélèvement, puis à répéter le groupage selon une méthode adaptée. Le lavage des hématies peut être utile dans certaines situations afin d'éliminer des protéines ou des anticorps libres susceptibles d'interférer avec l'analyse.
L'utilisation de traitements particuliers, tels que les enzymes ou le DTT, ne doit pas être considérée comme une procédure systématique de résolution d'une anomalie ABO. Ces techniques sont réservées à des indications précises et doivent être interprétées en tenant compte de leurs effets sur les antigènes érythrocytaires.
- Défaut globulaire :
Certaines situations rares peuvent entraîner une diminution apparente de la réactivité des réactifs anti-A ou anti-B par neutralisation, notamment en présence d'antigènes ABO solubles en quantité importante chez certains individus sécréteurs.
Cette situation doit être distinguée d'une véritable diminution de l'expression des antigènes à la surface des hématies. Des examens complémentaires spécialisés peuvent être nécessaires lorsque cette hypothèse est envisagée.
Anomalies sur l'épreuve plasmatique (Simonin-Michon) :
L'épreuve plasmatique consiste à rechercher les anticorps anti-A et anti-B présents dans le plasma du patient à l'aide d'hématies-tests, notamment A1 et B. Elle doit être concordante avec l'épreuve globulaire pour permettre la détermination du groupe ABO.
Une discordance peut être liée à une absence ou une diminution des anticorps attendus, à la présence d'un anticorps supplémentaire ou à une interférence non spécifique.
- Absence ou diminution des anticorps ABO attendus :
Une réaction faible ou absente lors de l'épreuve plasmatique peut être observée lorsque les anticorps anti-A ou anti-B sont insuffisamment présents ou insuffisamment détectables.
Cette situation est physiologique chez le nouveau-né et le jeune nourrisson. Les anticorps anti-A et anti-B se développent progressivement après la naissance et les premières semaines ou premiers mois de vie. Par conséquent, l'épreuve plasmatique doit être interprétée avec prudence chez le nouveau-né et le jeune enfant.
Une diminution des anticorps ABO peut également être observée chez certaines personnes âgées ou chez des patients présentant une immunodépression ou une hypogammaglobulinémie. Certaines situations post-greffe peuvent également s'accompagner d'une diminution ou d'une absence transitoire des anticorps attendus.
Lorsque le contexte le justifie, des techniques complémentaires peuvent être mises en œuvre par le laboratoire spécialisé. La modification des conditions de température ou l'utilisation de techniques d'adsorption-élution peuvent, dans certaines situations, augmenter la sensibilité de la recherche. Ces techniques doivent toutefois être réalisées et interprétées selon une procédure validée.
- Réactions supplémentaires lors de l'épreuce plasmatique :
Une réaction inattendue avec les hématies-tests A1 ou B peut être liée à plusieurs mécanismes.
Un exemple classique est la présence d'un anti-A1 chez certains sujets A2 ou A2B. Cet anticorps peut provoquer une réaction avec les hématies A1 utilisées pour l'épreuve plasmatique. Son caractère cliniquement significatif doit être évalué dans le contexte immuno-hématologique du patient.
Une réaction avec les hématies-tests peut également être due à un anticorps irrégulier dirigé contre un antigène présent sur les hématies-tests. Une RAI peut contribuer à cette investigation, mais une RAI négative n'exclut pas toutes les causes d'une réaction inattendue au cours du groupage.
Des anticorps froids, des auto-anticorps ou d'autres interférences immuno-hématologiques peuvent également être responsables d'une réaction supplémentaire. L'étude doit alors être orientée en fonction du profil de réaction obtenu.
- Rouleaux et pseudo-agglutination :
Une anomalie de l'épreuve plasmatique peut également être liée à une formation de rouleaux, notamment lorsque la concentration de protéines plasmatiques est augmentée.
Les rouleaux correspondent à une organisation particulière des hématies qui peut être confondue avec une agglutination. Ils peuvent notamment être observés dans certaines dysglobulinémies ou dans des situations associées à une augmentation importante des protéines plasmatiques.
La distinction entre véritable agglutination et formation de rouleaux peut nécessiter une technique de remplacement du plasma par une solution saline, selon la procédure du laboratoire.
Témoins et exames complémentaires en cas de discordance ABO :
En cas de discordance entre l'épreuve globulaire et l'épreuve plasmatique, des témoins adaptés doivent être réalisés conformément à la méthode et à la réglementation en vigueur.
La réglementation française prévoit notamment :
- un témoin auto, consistant à tester le plasma du patient vis-à-vis de ses propres hématies dans les mêmes conditions techniques ;
- des témoins allo, utilisant des hématies-tests appropriées, notamment des hématies de groupe O, afin de rechercher une réaction liée à un anticorps érythrocytaire autre que les anti-A et anti-B ;
- selon la situation, un témoin A2 ;
- un témoin du réactif, permettant notamment de rechercher une agglutination non spécifique des hématies du patient.
Il n'est donc pas approprié de présenter un « témoin SAB » comme l'un des trois témoins réglementaires obligatoires. Les modalités précises des témoins doivent être celles de la procédure validée du laboratoire et de la réglementation applicable.
En cas d'anomalie persistante, le résultat du groupe ABO ne doit pas être rendu tant que la discordance n'est pas suffisamment expliquée. Une nouvelle détermination peut être réalisée sur un prélèvement distinct et, si l'anomalie persiste, une exploration complémentaire doit être conduite en fonction du contexte clinique et du profil sérologique.
Anomalies de phénotypage érythrocytaire hors ABO
Comme pour le système ABO, un phénotypage érythrocytaire peut présenter une réaction faible, absente ou discordante.
Une double population peut notamment être observée après une transfusion récente, lorsque les hématies transfusées possèdent un profil antigénique différent de celui du patient. Cette situation peut également être rencontrée après une allogreffe de cellules souches hématopoïétiques, au cours de la période de remplacement progressif de l'hématopoïèse du receveur par celle du donneur.
Une double population peut également être observée dans certaines situations de chimérisme ou dans certaines hémopathies.
Une expression faible ou inhabituelle d'un antigène peut avoir plusieurs origines : variant antigénique, sous-type ou polymorphisme génétique, affaiblissement acquis de l'expression antigénique ou interférence technique.
Lorsqu'un phénotype érythrocytaire est difficile à interpréter, notamment chez un patient récemment transfusé, le phénotypage sérologique peut ne pas refléter exclusivement les caractéristiques propres aux hématies du patient. Dans certaines situations, un génotypage érythrocytaire peut alors être indiqué afin de déterminer le profil génétique du patient et d'orienter la stratégie transfusionnelle.
Le recours au génotypage doit être interprété en fonction du contexte et des limites propres à la technique utilisée.
Particularité du groupage ABO après une greffe de cellules souches hématopoïétiques
La greffe allogénique de cellules souches hématopoïétiques constitue une situation particulière en immuno-hématologie. Lorsque le donneur et le receveur présentent une incompatibilité ABO, l'évolution du groupage peut être progressive et refléter, au moins en partie, la reconstitution de l'hématopoïèse du donneur.
Après la greffe, les hématies produites par le donneur apparaissent progressivement dans la circulation du receveur. Pendant cette période de transition, une double population peut être observée lors de l'épreuve globulaire. La cinétique de disparition des hématies du receveur et d'apparition des hématies d'origine donneur dépend notamment du type d'incompatibilité ABO, de l'engraftment et des transfusions réalisées.
L'évolution des anticorps anti-A et anti-B est également importante. Dans certaines incompatibilités ABO, les anticorps résiduels du receveur peuvent persister après la greffe et avoir des conséquences transfusionnelles ou hémolytiques. La stratégie transfusionnelle doit donc tenir compte de l'évolution conjointe des antigènes érythrocytaires et des anticorps ABO.
Le groupage ABO peut ainsi contribuer au suivi biologique de la greffe, mais il ne constitue pas à lui seul un examen permettant d'affirmer l'engraftment ou le rejet.
Une disparition progressive de la double population et une évolution du profil ABO vers celui du donneur peuvent être compatibles avec une reconstitution de l'hématopoïèse du donneur. Cette interprétation doit cependant être corrélée aux autres données biologiques et cliniques, notamment aux études de chimérisme lorsque celles-ci sont indiquées.
À l'inverse, la persistance ou la réapparition d'une double population peut avoir plusieurs causes et ne signifie pas systématiquement un rejet. Elle peut notamment être liée à une transfusion récente ou, dans certaines situations, à une modification de l'état du greffon. Des anomalies ABO en champ mixte ont également été décrites comme pouvant précéder la mise en évidence d'une rechute après une greffe de cellules souches hématopoïétiques, y compris dans certaines greffes ABO compatibles.
Ainsi, en cas de modification inattendue du groupage après une greffe, il est nécessaire de rechercher les transfusions récentes et d'interpréter les résultats en collaboration avec l'équipe clinique et le laboratoire spécialisé. Une étude du chimérisme peut être nécessaire pour déterminer l'origine des cellules observées.