Au cours de la grossesse, l'immuno-hématologie joue un rôle important, notamment pour la recherche et le suivi des anticorps présents dans le sang de la patiente, mais aussi dans la prévention des immunisations foeto-maternelles et en cas de transfusions lors de l'accouchement.
Allo-immunisation
L'allo-immunisation fœto-maternelle (de la mère) est liée au transfert d'hématies fœtales à travers le placenta vers le sang de la mère, appelé hémorragie fœto-maternelle (HFM). Ce transfert de globules rouges débute dès les premiers mois de grossesse à de faibles volumes, mais peut être massif lors de l'accouchement ou en cas d'Interruption Volontaire de Grossesse (IVG). Les hématies fœtales sont mises en évidence dans le sang maternel à l'aide du test de Kleihauer.
Cette allo-immunisation peut être considérée comme une transfusion sanguine avec comme particularité de ne pouvoir impliquer qu'une immunisation probable des antigènes fabriqués par l'un ou l'autre des deux haplotypes du père. L'allo-immunisation peut donc être dirigée contre tous les antigènes des globules rouges développés chez le fœtus et même contre un antigène privé du père, ce qui est très rare dans les transfusions sanguines car elle a une fréquence de l'ordre de 1/10000 poches de concentrés de globules rouges (CGR).
L'immunisation fœto-maternelle lors de la grossesse n'a généralement aucune conséquence pour le fœtus et le nouveau-né, car elle se produit essentiellement lors de l'accouchement. Mais lors des grossesses suivantes, l'anticorps passera la barrière placentaire et conduira à une Maladie Hémolytique du Nouveau-Né (MHNN). Cette immunisation au cours de la première grossesse n'est pas toujours décelée étant donné l'immunisation récente.
Lorsqu'une allo-immunisation est décelée lors de la grossesse, un suivi de ce taux d'anticorps est nécessaire afin de connaitre le risque pour le fœtus. Tous les anticorps n'entrainent pas de risque pour le fœtus. Cela dépend de la classe de l'anticorps. Seuls les anticorps IgG (principalement IgG1 et IgG3) passent la barrière placentaire. Pour conduire à une MHNN, il faut également que l'antigène correspondant à l'anticorps soit bien développé chez le fœtus et ait une affinité suffisante avec l'anticorps, que l'anticorps soit de concentration élevée et active les macrophages par les récepteurs Fc. Ainsi, les anticorps les plus souvent concernés pour induire une MHNN sont les anticorps du système RH, KEL, FY, JK et MNS.
Lorsqu'un anticorps de classe IgG est retrouvé chez la mère, il est indispensable d'évaluer les risques pour le fœtus. Pour réaliser cela, il existe plusieurs tests qui permettent de voir l'évolution des anticorps lors de la grossesse : le titrage et le dosage. Ces deux tests peuvent aussi être couplés avec la recherche du phénotype du fœtus afin de déterminer le risque pour celui-ci (génotype fœtal).
L'antigène RH1 est l'antigène responsable principalement des allo-immunisations au cours de la grossesse. Plusieurs études ont démontré que ce risque d'immunisation est plus faible lorsque les globules rouges du fœtus sont incompatibles avec le groupe de la mère. En effet, il semblerait que les anticorps anti-A et/ou anti-B se fixeraient et élimineraient les globules rouges avant une éventuelle immunisation par un autre antigène.
Injection d'immunoglobuline anti-RH1 (anti-D)
Afin d'éviter l'allo-immunisation des femmes enceintes suite au passage de sang foetal dans le sang maternel, une prophylaxie d'immunoglobulines anti-RH1 est injectée lors de la grossesse chez les femmes RH1 négatif non immunisées contre l'antigène RH1. Le passage d'hématies foetales se produit pour 4% des grossesses lors du 1er trimestre, 12% des grossesses durant le second trimestre, 45% des grossesses durant le 3ème trimestre et 60% des grossesses lors de l'accouchement.
L'injection d'Immunoglobulines anti-RH1 permet d'éviter l'immunisation de la mère contre l'antigène RH1, mais n'évite pas les autres risques d'immunisations. Elle va permettre la destruction des globules rouges foetaux RH1 chez la mère avant que ceux-ci n'aient atteint des sites immunocompétents. La prophylaxie d'anti-RH1 doit être réalisée pour les femmes enceintes RH:-1 et ne possédant pas l'anti-RH1 provenant d'une ancienne grossesse ou transfusion.
L'injection d'une prophylaxie anti-RH1 doit être réalisée après toute fausse couche, interruption de grossesse. Il est également indispensable de protéger la mère lorsque des actes volontaires ou des incidents qui ont conduit à un risque de passage d'hématies foetales dans le sang de la mère. Le passage des hématies foetales peut être évalué par un test de Kleihauer. Une injection n'est pas forcément suffisante selon la quantité d'hématies foetales, il faudra donc suivre l'efficacité de la prophylaxie.
Mise à part ces circonstances, une injection de prophylaxie à la 28ème semaine d'aménorrhée de 300 µg d'immunoglobulines anti-RH1 en intra-musculaire permet d'éviter l'immunisation de la femme à l'antigène RH1. A l'accouchement, si le nouveau-né est RH1, il faudra réaliser une nouvelle injection de 200 µg d'immunoglobulines anti-RH1 en intra-veineuse. Attention, avant toute injection de prophylaxie d'anti-RH1, il faut réaliser une recherche d'anticorps irréguliers afin de vérifier l'absence d'immunisation contre l'antigène RH1.
Suivi de la femme enceinte
En plus de l'injection d'immunoglobulines anti-RH1, la femme enceinte devra être suivie lors de sa grossesse. Outre les analyses d'hématologie, elle devra être suivie par des recherches d'anticorps irréguliers lors de sa grossesse afin de prévenir une éventuelle Maladie Hémolytique du Nouveau-Né.
Pour les femmes RH1, le groupage sanguin et la 1ère RAI seront réalisés lors du 1er trimestre de grossesse. Puis, une RAI sera réalisée au 8ème ou 9ème mois de grossesse afin de s'assurer de l'absence d'allo-immunisation. Puis, une dernière RAI sera réalisée lors de l'accouchement afin de pouvoir réaliser une transfusion en cas d'hémorragie de la délivrance.
Pour les femmes RH:-1, le suivi est plus régulier. Comme pour les femmes RH1, lors du 1er trimestre, le groupage et la RAI doivent être réalisés. Puis des RAI régulières seront réalisées : 6ème mois, 8ème mois, 9ème mois et lors de l'accouchement.
Si lors des recherches d'anticorps irréguliers, un anticorps est détecté, le suivi de la grossesse sera plus fréquent selon le risque pour le fœtus.