Absence de correspondance exacte lors de l'identifiation d'un anticorps
Lors de l'identification d'un anticorps anti-érythrocytaire, le profil obtenu sur le panel ne permet pas toujours d'attribuer immédiatement une spécificité unique à l'anticorps présent dans le plasma.
Plusieurs situations peuvent expliquer une absence de correspondance exacte entre le profil de réaction observé et une spécificité connue.
Il peut notamment s'agir :
- d'un effet de dose ;
- d'un anticorps dirigé contre une combinaison d'antigènes ou présentant une spécificité particulière ;
- d'un anticorps dirigé contre un antigène non présent sur les hématies du panel ;
- de la présence de plusieurs anticorps chez un même patient ;
- d'un anticorps dirigé contre un antigène de haute fréquence ;
- d'un auto-anticorps ;
- ou, plus rarement, d'une anomalie technique ou d'un phénomène interférant avec la réaction.
L'identification doit alors être poursuivie en utilisant des hématies supplémentaires et, si nécessaire, des techniques spécialisées.
Anticorps présentant un effet de dose :
Certains anticorps ne réagissent pas avec la même intensité selon que l'antigène correspondant est exprimé en simple ou en double dose sur les hématies.
On parle d'effet de dose lorsque l'expression homozygote d'un antigène entraîne généralement une réaction plus forte que son expression hétérozygote.
Par exemple, pour le système Duffy, une hématie Fy(a+b−) exprime l'antigène Fya en double dose et peut réagir plus fortement avec un anti-Fya qu'une hématie Fy(a+b+), chez laquelle Fya est exprimé en simple dose.
Il est cependant préférable de ne pas considérer que l'expression antigénique est systématiquement exactement deux fois supérieure chez l'homozygote. Le nombre de sites antigéniques peut varier et dépend notamment du système de groupes sanguins et du génotype.
L'effet de dose est particulièrement important pour certains systèmes, notamment Kidd, Duffy et MNS, et doit être pris en compte lors de l'interprétation d'un panel d'identification.
Ainsi, un anticorps de faible concentration ou de faible réactivité peut ne réagir de manière détectable qu'avec les hématies exprimant l'antigène en double dose.
L'absence de réaction avec une hématie hétérozygote ne permet donc pas nécessairement d'exclure l'anticorps correspondant.
Lors d'une identification, il est par conséquent essentiel d'examiner le profil antigénique des cellules du panel et de vérifier que les règles d'identification tiennent compte d'un éventuel effet de dose.
Anticorps présentant une spécificité composée :
Certains anticorps peuvent présenter une réactivité dépendant de la présence simultanée de deux antigènes érythrocytaires.
On peut notamment rencontrer des spécificités telles que anti-Ce, anti-cE ou anti-CE, pour lesquelles la réactivité dépend de l'association des antigènes correspondants sur les hématies.
Ces anticorps sont rares et leur identification peut être difficile, car leur profil de réaction peut ressembler à celui d'un anticorps dirigé contre l'un des antigènes pris individuellement.
Par exemple, un anticorps présentant une spécificité anti-Ce peut avoir un profil sérologique proche de celui d'un anti-C dans certaines configurations du panel.
Il est donc important de ne pas attribuer automatiquement la réaction à l'un des antigènes individuels sans avoir étudié l'ensemble du profil sérologique et antigénique.
L'interprétation dépend notamment :
- du profil des hématies réactives et non réactives ;
- de la présence ou de l'absence des antigènes C, c, E et e ;
- de l'intensité des réactions ;
- des résultats obtenus avec des hématies supplémentaires ;
- et, si nécessaire, d'investigations spécialisées.
Anticorps dirigés contre un antigène non représenté sur le panel :
Les panels d'identification sont constitués de plusieurs hématies dont les profils antigéniques sont connus. Ils permettent de rechercher les principales spécificités d'anticorps anti-érythrocytaires.
Cependant, tous les antigènes des groupes sanguins ne sont pas représentés sur chaque hématie du panel, et certains antigènes rares ou certaines spécificités peu fréquentes peuvent ne pas être directement explorables avec le panel utilisé.
Un profil de réaction ne correspondant à aucune spécificité habituelle doit donc conduire à envisager un anticorps dirigé contre un antigène moins fréquemment étudié.
Les systèmes de groupes sanguins comprennent de nombreux antigènes répartis dans différents systèmes, collections et séries. Les classifications internationales évoluent régulièrement avec la découverte de nouveaux antigènes et la caractérisation de nouveaux systèmes.
Lorsque l'identification reste impossible ou complexe, le laboratoire peut faire appel à des hématies de référence présentant des profils antigéniques particuliers ou adresser l'échantillon à un laboratoire spécialisé.
En France, le Centre national de référence pour les groupes sanguins (CNRGS), intégré à l'EFS, intervient notamment dans l'exploration des immunisations anti-érythrocytaires complexes ainsi que dans l'exploration des phénotypes et génotypes érythrocytaires courants, variants et rares.
Il est donc préférable de parler de recours à un laboratoire de référence ou à des hématies de référence, plutôt que de considérer qu'il existe systématiquement un « panel CNRGS » standardisé utilisé pour toutes les situations complexes.
Poly-immunisation :
Un patient peut être immunisé contre plusieurs antigènes érythrocytaires et présenter simultanément plusieurs anticorps.
Cette situation est appelée poly-immunisation ou présence d'un mélange d'anticorps.
L'identification devient alors plus complexe, car les différents anticorps peuvent se superposer sur le panel et masquer certaines spécificités.
L'analyse doit être réalisée de manière méthodique.
On recherche notamment :
- les cellules réactives et non réactives ;
- les caractéristiques de chaque réaction ;
- les antigènes présents ou absents sur les hématies du panel ;
- l'effet de dose éventuel ;
- le phénotype ou le génotype du patient ;
- la possibilité d'un auto-anticorps associé ;
- et les éventuels anticorps dirigés contre des antigènes de haute fréquence.
L'identification repose en partie sur un raisonnement par exclusion, mais celui-ci doit être complété par des règles de validation et, lorsque cela est nécessaire, par des techniques spécialisées.
Des hématies supplémentaires, plusieurs panels, des techniques d'adsorption ou d'élution et, dans certaines situations, un génotypage érythrocytaire peuvent être nécessaires. La HAS reconnaît notamment l'intérêt de l'adsorption, de l'élution et du génotypage dans les situations d'immunisation complexes.
L'objectif est de déterminer l'ensemble des anticorps présents et de ne pas passer à côté d'un allo-anticorps cliniquement significatif.
Pan-réactivité du panel
On parle de pan-réactivité lorsque la totalité ou la quasi-totalité des hématies du panel d'identification réagit avec le plasma ou le sérum du patient.
Une pan-réactivité ne correspond pas à une spécificité unique et doit conduire à rechercher plusieurs hypothèses.
Les principales possibilités sont notamment :
- un auto-anticorps ;
- un anticorps dirigé contre un antigène de haute fréquence ;
- plusieurs allo-anticorps associés ;
- une combinaison d'auto-anticorps et d'allo-anticorps ;
- plus rarement, une interférence ou une anomalie technique.
Le témoin autologue peut constituer un élément d'orientation important, mais son interprétation doit toujours être associée aux autres résultats.
Témoin autologue positif :
Le témoin autologue consiste à mettre en présence le plasma ou le sérum du patient et ses propres hématies, dans des conditions définies par la méthode utilisée.
Un témoin autologue positif indique que le plasma du patient réagit avec les hématies présentes dans son propre prélèvement.
Cette situation peut orienter vers la présence d'un auto-anticorps, mais elle ne permet pas à elle seule d'affirmer ce diagnostic.
Une transfusion récente doit notamment être prise en compte. Le sang du patient peut alors contenir une population mixte d'hématies autologues et d'hématies transfusées. Un anticorps peut réagir avec les hématies transfusées alors que les hématies autologues ne portent pas l'antigène correspondant.
Le test direct à l'antiglobuline (TDA) constitue alors un examen complémentaire important pour rechercher des immunoglobulines et/ou du complément fixés in vivo sur les globules rouges.
Cependant, ni un témoin autologue positif ni un TDA positif ne permettent, à eux seuls, de conclure à la présence d'une AHAI. Les résultats doivent être interprétés avec le contexte clinique, les signes d'hémolyse et les autres examens immuno-hématologiques.
Lorsqu'un auto-anticorps est suspecté, il est également essentiel de rechercher la présence éventuelle d'allo-anticorps associés, notamment chez un patient ayant été transfusé.
Selon la situation, des techniques d'auto-adsorption ou d'allo-adsorption peuvent être utilisées afin de séparer l'auto-anticorps d'éventuels allo-anticorps. L'adsorption et l'élution font partie des techniques utilisées dans l'exploration des immunisations complexes.
Témoin autologue négatif :
Un témoin autologue négatif signifie que, dans les conditions de la technique utilisée, aucune réaction n'est observée entre le plasma du patient et ses propres hématies.
Il rend moins probable la présence de certains auto-anticorps, mais ne permet pas d'exclure formellement un auto-anticorps.
Une pan-réactivité associée à un témoin autologue négatif doit notamment conduire à rechercher :
- un ou plusieurs allo-anticorps ;
- un anticorps dirigé contre un antigène de haute fréquence ;
- plusieurs allo-anticorps dont les profils se superposent ;
- un anticorps présentant une réactivité particulière ;
- ou une interférence analytique.
La comparaison avec le TDA, le phénotype ou le génotype du patient et l'étude de l'ensemble du panel sont alors essentielles.
Pan-réactivité liée à plusieurs allo-anticorps :
Une pan-réactivité peut être provoquée par plusieurs allo-anticorps dont les profils de réaction se superposent.
Dans ce contexte, les intensités peuvent être différentes d'une hématie à l'autre et certains profils peuvent permettre de suspecter plusieurs spécificités.
L'analyse doit être réalisée en recherchant successivement les différentes hypothèses et en vérifiant que chaque anticorps identifié est compatible avec :
- les hématies réactives ;
- les hématies non réactives ;
- le profil antigénique du patient ;
- l'intensité et les caractéristiques des réactions ;
- les éventuels effets de dose.
Des techniques complémentaires peuvent être nécessaires lorsque les anticorps se masquent mutuellement.
Anticorps dirigé contre un antigène de haute fréquence
Une pan-réactivité avec un témoin autologue négatif doit également faire évoquer un anticorps dirigé contre un antigène de haute fréquence.
Un antigène de haute fréquence est un antigène présent chez la grande majorité des individus d'une population donnée.
Si le patient possède un anticorps dirigé contre cet antigène, la plupart, voire la totalité, des hématies du panel peuvent réagir.
Cette situation peut rendre l'identification particulièrement difficile.
La démarche consiste notamment à rechercher si le patient est dépourvu de l'antigène correspondant à l'anticorps suspecté.
Le phénotypage ou, dans certaines situations, le génotypage érythrocytaire peut apporter des informations essentielles.
Par exemple, si un anti-k est suspecté, il faut rechercher un phénotype k négatif, situation très rare dans la population générale. De même, pour d'autres antigènes de haute fréquence, l'absence de l'antigène chez le patient peut orienter vers la spécificité recherchée.
Il ne faut toutefois pas déduire la spécificité uniquement à partir du phénotype : celle-ci doit être démontrée par l'étude sérologique appropriée.
La présence d'un anticorps dirigé contre un antigène de haute fréquence ne doit pas conduire à arrêter immédiatement l'investigation.
Le patient peut également présenter un ou plusieurs allo-anticorps supplémentaires dirigés contre des antigènes de fréquence plus faible.
Une fois l'anticorps de haute fréquence identifié ou suspecté, des techniques d'adsorption peuvent être utilisées afin de retirer cet anticorps du plasma et permettre la recherche d'éventuels anticorps associés.
Dans les situations complexes, le recours à un laboratoire de référence peut être nécessaire. En France, le CNRGS intervient notamment dans l'exploration des immunisations anti-érythrocytaires complexes et des phénotypes ou génotypes rares.