La transfusion de produits sanguins labiles (PSL) est un acte thérapeutique généralement bien toléré. Toutefois, comme tout acte médical, elle peut être à l’origine d’effets indésirables. Une surveillance clinique attentive du patient pendant et après la transfusion est donc indispensable afin de détecter précocement toute manifestation anormale et de mettre en œuvre rapidement les mesures diagnostiques et thérapeutiques adaptées.
En France, tout effet indésirable survenant chez un receveur de PSL, lorsqu’il est lié ou susceptible d’être lié à la transfusion, relève de l’hémovigilance. Le professionnel de santé qui constate ou a connaissance d’un effet indésirable chez un receveur doit le signaler sans délai au correspondant d’hémovigilance et de sécurité transfusionnelle de l’établissement de santé concerné. Une fiche de déclaration d’effet indésirable receveur (FEIR) est ensuite établie dans le cadre du système national de télédéclaration e-FIT.
Conduite à tenir devant une transfusion mal tolérée
Les manifestations cliniques susceptibles de traduire un effet indésirable transfusionnel sont nombreuses et peuvent être plus ou moins spécifiques. Elles comprennent notamment : une hyperthermie avec ou sans frissons, des tremblements, un malaise, une agitation, une sensation de chaleur, des douleurs lombaires, thoraciques ou abdominales, une hypotension ou, plus rarement, une hypertension, une tachycardie, une dyspnée, des nausées ou vomissements, des manifestations cutanées telles qu'un prurit ou une urticaire, ainsi que des signes plus sévères tels qu'un collapsus cardiovasculaire ou des saignements.
L'apparition d'un ou plusieurs de ces signes doit conduire à rechercher immédiatement un effet indésirable transfusionnel et à appliquer la procédure de l'établissement.
Les principales mesures immédiates sont les suivantes :
- L'arrêt immédiat de la transfusion, l'appel du médecin de proximité
- conserver une voie veineuse afin de permettre, si nécessaire, l'administration d'un soluté ou d'un traitement ;
- prévenir immédiatement le médecin responsable du patient ;
- contrôler les paramètres vitaux : température, pression artérielle, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire et, selon la situation, saturation en oxygène ;
- réaliser un examen clinique complet et rechercher notamment des signes respiratoires, cutanés, hémorragiques ou d'hémolyse ;
- conserver le produit sanguin en cause et le matériel associé selon la procédure de l'établissement ;
- réaliser les prélèvements biologiques nécessaires en fonction de l'orientation diagnostique ;
- prévenir rapidement le service de distribution de l'établissement de transfusion sanguine afin de permettre, si nécessaire, le blocage préventif d'autres PSL issus du même don ;
- informer les correspondants d'hémovigilance de l'établissement de santé et de l'établissement de transfusion sanguine ;
- mettre en œuvre sans délai les mesures thérapeutiques adaptées à l'état clinique du patient.
En cas de suspicion d'infection bactérienne transmise par transfusion, le ou les PSL concernés sont notamment adressés au laboratoire de microbiologie pour analyse, tandis que des prélèvements sont réalisés chez le patient. En cas de suspicion d'accident immuno-hémolytique, un bilan immuno-hématologique et biologique est réalisé chez le receveur et sur le produit sanguin concerné.
Il est important de souligner que le signalement d'un EIR doit être effectué sans délai auprès du correspondant d'hémovigilance. La déclaration réglementaire et son traitement dans e-FIT suivent ensuite les modalités définies par la réglementation et par la procédure d'hémovigilance. La règle générale ne doit donc pas être formulée comme une simple « déclaration dans les 48 heures ».
Effets Indésirables chez le receveur
Les effets indésirables receveur peuvent être classés selon leur mécanisme physiopathologique et leur délai de survenue. Ils comprennent notamment les réactions immunologiques, les réactions fébriles non hémolytiques, les réactions allergiques, les accidents infectieux, les complications respiratoires telles que le TACO et le TRALI, ainsi que la maladie du greffon contre l'hôte post-transfusionnelle.
Réactions fébriles non hémolytiques
La réaction fébrile non hémolytique (RFNH) est l'un des effets indésirables transfusionnels les plus fréquemment observés. Elle se caractérise principalement par une élévation de la température et/ou l'apparition de frissons pendant la transfusion ou dans les heures qui suivent.
Elle est généralement bénigne, mais une réaction fébrile doit conduire à interrompre la transfusion et à rechercher d'autres causes potentiellement graves, notamment une incompatibilité immunologique ou une contamination bactérienne du produit sanguin.
Accidents immunologiques
Les accidents immunologiques résultent d'une réaction entre des anticorps et des antigènes présents chez le receveur ou dans le produit sanguin transfusé. Ils peuvent notamment concerner les globules rouges, les plaquettes ou les leucocytes.
La prévention repose notamment sur la détermination du groupe sanguin, les contrôles pré-transfusionnels, la recherche d'anticorps irréguliers (RAI), ainsi que sur la sélection de produits compatibles et adaptés au profil immuno-hématologique du patient.
La RAI permet de rechercher des anticorps dirigés contre des antigènes érythrocytaires autres que les antigènes ABO. Elle réduit considérablement le risque d'accident immunologique, mais ne permet pas d'exclure absolument la survenue d'une allo-immunisation ou d'une réaction hémolytique retardée.
1. Accident hémolytique aigu :
L'accident hémolytique aigu survient généralement pendant la transfusion ou dans les heures qui suivent. Il est notamment associé à une incompatibilité immunologique, en particulier ABO.
L'hémolyse peut être intravasculaire et entraîner une libération importante d'hémoglobine dans le plasma et les urines. Les manifestations peuvent comprendre une fièvre, des frissons, des douleurs lombaires ou thoraciques, une hypotension, une tachycardie, une dyspnée, des nausées, une hémoglobinurie et, dans les formes sévères, un choc, une insuffisance rénale aiguë et une coagulation intravasculaire disséminée.
Il s'agit d'une urgence médicale nécessitant l'arrêt immédiat de la transfusion et une prise en charge rapide.
2. Accident hémolytique retardé :
La réaction hémolytique retardée survient généralement plusieurs jours après la transfusion. Elle est le plus souvent liée à une réponse anamnestique chez un patient ayant déjà été immunisé contre un antigène érythrocytaire lors d'une transfusion ou d'une grossesse antérieure.
L'anticorps responsable peut être devenu indétectable avant la transfusion, puis réapparaître après une nouvelle exposition à l'antigène correspondant. La réaction entraîne généralement une hémolyse extravasculaire.
Les manifestations peuvent être discrètes : baisse de l'efficacité transfusionnelle, diminution inattendue de l'hémoglobine, ictère ou élévation de la bilirubine. Le diagnostic repose notamment sur les examens immuno-hématologiques et biologiques.
Réaction allergique
Les réactions allergiques sont des effets indésirables relativement fréquents et généralement bénins. Elles sont principalement liées à des protéines ou substances présentes dans le plasma transfusé.
Elles peuvent se manifester par un prurit, une urticaire ou d'autres manifestations cutanées. Dans les formes sévères, une réaction anaphylactique peut survenir avec angio-œdème, bronchospasme, hypotension ou choc.
La prise en charge dépend de la gravité de la réaction et peut nécessiter notamment des antihistaminiques, des corticoïdes, des bronchodilatateurs et, en cas d'anaphylaxie, de l'adrénaline.
La transfusion doit être interrompue lorsqu'une réaction est suspectée, et la reprise éventuelle ne doit être envisagée qu'après évaluation clinique et exclusion d'une réaction plus grave.
Accidents infectieux
Les infections bactériennes transmises par transfusion constituent des complications rares mais potentiellement très graves. Elles sont notamment favorisées par la capacité de certaines bactéries à se multiplier dans les produits sanguins, en particulier dans les concentrés plaquettaires conservés à température contrôlée.
Le tableau clinique peut associer des frissons intenses, une hyperthermie, une hypotension, une tachycardie, une dyspnée, des douleurs abdominales, des nausées ou vomissements et, dans les formes sévères, un choc septique.
En cas de suspicion, la transfusion doit être immédiatement arrêtée. Une prise en charge adaptée du sepsis doit être mise en œuvre sans délai. Le PSL suspect et les prélèvements réalisés chez le patient sont adressés au laboratoire de microbiologie selon les procédures de l'établissement. Les autres PSL provenant du même don peuvent être bloqués dans l'attente des investigations.
TACO : Oedème pulmonaire aigu de surcharge transfusionnelle
Le TACO (Transfusion-Associated Circulatory Overload) correspond à une surcharge circulatoire associée à la transfusion. Il s'agit d'une complication importante de la transfusion, particulièrement chez les patients présentant des facteurs de risque cardiovasculaires ou une capacité réduite à tolérer une augmentation rapide de la volémie.
Le mécanisme repose sur une augmentation de la volémie entraînant une élévation des pressions de remplissage cardiaque et, secondairement, une augmentation de la pression hydrostatique pulmonaire pouvant provoquer un œdème aigu du poumon.
Les principaux facteurs de risque comprennent notamment :
- l'âge avancé ;
- une insuffisance cardiaque ou une dysfonction ventriculaire gauche ;
- une insuffisance rénale ;
- certaines valvulopathies ;
- une anémie chronique nécessitant des transfusions répétées ;
- une transfusion rapide ou d'un volume important par rapport aux capacités cardiovasculaires du patient.
Le TACO se manifeste généralement par une détresse respiratoire avec hypoxémie, tachypnée, orthopnée, hypertension artérielle ou autres signes de surcharge. Des signes d'œdème pulmonaire peuvent être observés.
En France, le TACO constitue une cause importante de morbidité et de mortalité transfusionnelles. Entre 2016 et 2019, il représentait la principale cause de décès imputables à la transfusion dans les données françaises d'hémovigilance, avec environ 70 % des décès déclarés d'imputabilité forte sur cette période.
La prévention repose notamment sur une évaluation individualisée du rapport bénéfice-risque de la transfusion, l'adaptation du volume et de la vitesse de transfusion à l'état clinique du patient et une surveillance clinique rapprochée. Il n'est donc pas recommandé de retenir comme règle générale qu'un CGR doit systématiquement être transfusé en une heure puis suivi d'un intervalle fixe de trois heures : la vitesse de transfusion doit être adaptée au patient, au produit et au contexte clinique.
TRALI : oedème pulmonaire aigu lié à la transfusion
Le TRALI (Transfusion-Related Acute Lung Injury) est une complication respiratoire aiguë caractérisée par l'apparition d'une insuffisance respiratoire hypoxémiante et d'un œdème pulmonaire non expliqué par une surcharge circulatoire.
Le tableau survient typiquement pendant ou dans les six heures suivant la transfusion. Il se manifeste notamment par une dyspnée, une hypoxémie et des infiltrats pulmonaires bilatéraux. Une hypotension, une fièvre ou d'autres signes peuvent également être présents.
Le TRALI doit être distingué du TACO : dans le TRALI, l'œdème pulmonaire est principalement lié à une augmentation de la perméabilité capillaire pulmonaire et non à une élévation des pressions hydrostatiques due à une surcharge circulatoire. Les définitions contemporaines distinguent notamment les TRALI de type 1 et de type 2 et prennent en compte l'existence éventuelle d'autres facteurs de risque de syndrome de détresse respiratoire aiguë.
La prise en charge est essentiellement symptomatique et repose notamment sur le soutien respiratoire et hémodynamique adapté à l'état du patient. En cas de suspicion, le service de transfusion doit être immédiatement informé afin de permettre les investigations nécessaires et, le cas échéant, de prendre des mesures concernant les autres produits issus du même don.
Purpura post-transfusionnel
Le purpura post-transfusionnel (PPT) est une complication immunologique rare caractérisée par l'apparition d'une thrombopénie profonde, généralement quelques jours après une transfusion de produits contenant des plaquettes.
Il se manifeste notamment par des pétéchies, des ecchymoses ou des manifestations hémorragiques. Le diagnostic repose sur la mise en évidence d'une thrombopénie et sur la recherche d'une allo-immunisation dirigée contre des antigènes plaquettaires. Il s'agit d'un effet indésirable receveur nécessitant un signalement dans le cadre de l'hémovigilance.
Maladie du greffon contre l'hôte post-transfusionnelle
La maladie du greffon contre l'hôte associée à la transfusion (GVH post-transfusionnelle ou TA-GVHD) est une complication rare mais extrêmement grave de la transfusion.
Elle résulte de la transfusion de lymphocytes T immunocompétents provenant du donneur. Ces lymphocytes peuvent survivre et proliférer chez certains receveurs, puis reconnaître les tissus du patient comme étrangers et les attaquer.
La maladie survient généralement dans les semaines suivant la transfusion. Les manifestations comprennent notamment une fièvre, une éruption cutanée, une atteinte hépatique, des diarrhées et surtout une atteinte médullaire pouvant conduire à une pancytopénie sévère. La mortalité est très élevée, supérieure à 90 % dans les séries historiques.
Les patients immunodéprimés sont particulièrement exposés, mais la maladie peut également survenir chez des personnes immunocompétentes, notamment lorsqu'il existe une forte compatibilité HLA entre le donneur et le receveur, comme lors de certaines transfusions intrafamiliales.
La prévention repose sur l'irradiation des produits sanguins cellulaires indiqués chez les patients présentant un risque de GVH post-transfusionnelle. L'irradiation inactive les lymphocytes T viables présents dans les produits sanguins et empêche leur prolifération.