Le choix des produits sanguins labiles (PSL) peut nécessiter des qualifications ou transformations particulières afin d'adapter le produit aux caractéristiques immuno-hématologiques du patient et à sa situation clinique.
Ces mesures ont pour objectif de prévenir notamment les accidents d'allo-immunisation, les réactions immunologiques, la maladie du greffon contre l'hôte post-transfusionnelle (GVH) et certaines complications liées à la transfusion chez les patients particulièrement vulnérables.
Qualification Phénotypé RH-KEL1 pour les CGR
Le respect du phénotype RH-KEL1 est particulièrement important chez les patients ayant déjà développé une allo-immunisation érythrocytaire et chez certaines populations exposées à des transfusions répétées.
La qualification phénotypée RH-KEL1 est notamment indiquée :
- chez les patients ayant développé un ou plusieurs allo-anticorps dirigés contre les antigènes RH2, RH3, RH4, RH5 ou KEL1 ;
- chez les femmes en âge de procréer, afin de limiter le risque d'allo-immunisation susceptible d'avoir des conséquences lors d'une grossesse ultérieure ;
- chez certains patients nécessitant des transfusions itératives, notamment dans le cadre d'hémoglobinopathies ou de certaines maladies hématologiques chroniques.
Lorsqu'un patient présente un allo-anticorps, la sélection des CGR doit tenir compte de sa spécificité afin d'éviter de lui transfuser l'antigène correspondant. L'ANSM prévoit notamment le recours au phénotypage ABO-RH-KEL1 pour les CGR et, en cas d'allo-immunisation complexe ou de transfusions itératives, à un phénotypage érythrocytaire étendu.
Qualification Phénotypé Etendu pour les CGR
Le phénotypage érythrocytaire étendu peut être nécessaire chez les patients présentant une allo-immunisation complexe ou devant recevoir des transfusions répétées.
Il est particulièrement indiqué lorsqu'un patient a développé un allo-anticorps dirigé contre un antigène érythrocytaire pour lequel une sélection spécifique des CGR est nécessaire.
L'objectif est de sélectionner des CGR ne portant pas les antigènes correspondant aux anticorps identifiés et de limiter le risque de développer de nouveaux allo-anticorps lors des transfusions ultérieures.
Qualification des concentrés de plaquettes
Lorsqu'un patient présente une inefficacité transfusionnelle plaquettaire immunologique, la recherche d'anticorps anti-HLA ou anti-HPA peut conduire à adapter le choix des concentrés plaquettaires.
En présence d'anticorps anti-HLA ou anti-HPA responsables d'une inefficacité transfusionnelle, il peut être nécessaire d'utiliser des concentrés plaquettaires HLA ou HPA compatibles, ou des produits sélectionnés en fonction de la spécificité des anticorps identifiés.
Chez le nouveau-né présentant une allo-immunisation plaquettaire materno-fœtale, la transfusion plaquettaire est notamment indiquée lorsque la numération plaquettaire est inférieure à 30 G/L au cours des premières 24 heures de vie. Un produit HPA compatible est privilégié ; lorsque cela est possible, les plaquettes provenant de la mère peuvent être utilisées après déplasmatisation et irradiation.
Compatibilité des CGR
La compatibilité immunologique des CGR est indispensable chez les patients ayant développé un ou plusieurs allo-anticorps érythrocytaires.
- Obligatoire : en présence d'un allo-anticorps anti-érythrocytaire identifié, les CGR doivent être sélectionnés afin de ne pas exposer le patient à l'antigène correspondant. Une épreuve directe de compatibilité au laboratoire est également requise lorsqu'une RAI positive a conduit à l'identification d'un anticorps et qu'une transfusion de CGR est prescrite.
- Chez le nouveau-né : le choix des CGR tient notamment compte des anticorps d'origine maternelle.
- Chez les patients atteints de drépanocytose : une stratégie de prévention de l'allo-immunisation par sélection immunohématologique adaptée est recommandée, compte tenu des transfusions souvent répétées.
Irradiation des produits
L'irradiation des PSL a pour objectif d'inactiver les lymphocytes T immunocompétents présents dans le produit sanguin et ainsi de prévenir la maladie du greffon contre l'hôte associée à la transfusion (GVH-AT).
Elle est particulièrement importante chez les patients présentant certaines situations d'immunodépression ou lorsqu'il existe un risque particulier lié aux lymphocytes du donneur.
L'irradiation peut entraîner notamment une augmentation de la concentration extracellulaire en potassium dans les CGR. Les conditions de conservation et le délai d'utilisation doivent donc respecter les recommandations applicables au produit irradié.
L'irradiation est notamment indiquée dans certaines situations telles que :
- certains déficits immunitaires cellulaires congénitaux ;
- les dons intrafamiliaux dirigés ;
- certaines situations associées à une greffe de cellules souches hématopoïétiques (CSH) ;
- les transfusions réalisées dans le contexte de certaines thérapeutiques fortement immunosuppressives ;
- les transfusions fœtales ;
- les exsanguino-transfusions ;
- certaines transfusions néonatales particulières ;
- certaines situations de transfusion de produits sélectionnés pour leur compatibilité HLA.
Les indications et la durée d'application de l'irradiation dépendent toutefois de la situation clinique précise du patient et du type de traitement reçu. Il est donc préférable de ne pas présenter la liste comme universelle et immuable.
Déplasmatisation des produits
La déplasmatisation consiste à éliminer une grande partie du plasma contenu dans un produit sanguin, puis à remettre les cellules en suspension dans une solution adaptée.
Elle peut être envisagée notamment chez des patients présentant :
- des réactions allergiques ou anaphylactiques sévères et répétées liées aux transfusions ;
- certains patients présentant un déficit en IgA associé à des anticorps anti-IgA, après évaluation spécialisée ;
- certaines situations particulières nécessitant de réduire fortement l'apport de protéines plasmatiques.
La présence d'anticorps anti-IgA chez un patient déficitaire en IgA peut notamment exposer à des réactions anaphylactiques lors de la transfusion de plasma. Le choix du produit doit alors être réalisé selon une stratégie spécialisée.
Pour les concentrés plaquettaires, certaines situations peuvent conduire à utiliser des produits déplasmatisés ou des produits bénéficiant d'une solution de conservation adaptée, selon les disponibilités et les recommandations du service de transfusion.
Préparation d'unité pédiatrique
La préparation pédiatrique permet de diviser un produit sanguin en plusieurs unités de faible volume adaptées aux besoins de l'enfant.
Elle présente plusieurs avantages :
- adaptation du volume transfusé au poids du patient ;
- limitation de l'exposition à plusieurs donneurs ;
- possibilité d'effectuer plusieurs transfusions à partir d'un même don lorsque cela est approprié.
La transformation pédiatrique peut notamment être utilisée chez les nouveau-nés et les jeunes enfants nécessitant de faibles volumes de PSL.
Il convient cependant de distinguer la préparation pédiatrique de la notion d'« unité de 50 mL » : les caractéristiques précises du produit et de sa préparation dépendent du PSL concerné et de la transformation réalisée. Les textes réglementaires décrivent notamment des unités pédiatriques de plasma d'un volume d'au moins 50 mL.
Réduction de volume
La réduction de volume consiste à diminuer le volume plasmatique ou le volume total d'un produit sanguin afin de l'adapter aux besoins du patient.
Elle peut notamment être envisagée chez les patients pour lesquels il est nécessaire de limiter :
- la surcharge volémique ;
- l'apport de certains constituants plasmatiques ;
- ou, dans certaines situations particulières, l'apport de potassium.
Chez le nouveau-né et le fœtus, le choix de cette transformation dépend de la situation clinique, du volume à transfuser et du type de transfusion envisagé.
Sang total reconstitué
Le sang reconstitué est préparé en associant un concentré de globules rouges à du plasma thérapeutique décongelé. Une reconstitution avec de l'albumine peut également être réalisée dans certaines situations.
Cette préparation permet d'obtenir un produit dont l'hématocrite est adapté à l'indication clinique.
Elle peut notamment être utilisée :
- lors d'une exsanguino-transfusion chez le nouveau-né ;
- pour l'amorçage de certains circuits d'assistance circulatoire extracorporelle, selon les protocoles applicables ;
- dans certaines situations de CEC/ECMO chez le nouveau-né.
Les recommandations relatives au sang reconstitué à usage pédiatrique prévoient notamment l'association d'un CGR avec du plasma décongelé, avec adaptation du volume de plasma au volume de CGR afin d'obtenir l'hématocrite souhaité.