Les transfusions en chirurgie réalisées en per ou post-opératoire
Transfusion sanguine

Transfusion en chirurgie

Les transfusions sanguines en chirurgie sont réalisées généralement en contexte peri ou post-opératoire immédiat par les services d'anesthésie ou de réanimation. L'indication de transfusion de Concentré de Globules Rouges (CGR)  est réalisée lorsque l'hémoglobine se situe entre 7 et 10g/dL. Au dessus de ce seuil, la transfusion de sang est rarement nécessaire; en dessous du seuil, elle est frequemment réalisée sans autres justificatifs. Entre ces seuils, les signes de mauvaise tolérance de l'anémie (signes d'insuffisance coronaire, d'insuffisance cardiaque, tachycardie, hypotension, dyspnée, confusion mentale, etc.) sont pris en compte afin de décider de la transfusion sanguine.

 

La transfusion de CGR doit donc être indiquée :

  • Chez un sujet jeune sans co-morbidité et après correction de l'hypovolémie, la transfusion de CGR doit être envisagée si une polypnée excessive, une tachycardie supérieure à 130/min ou une hypertension persistante est observée.
  • Chez un sujet âgé ou coronarien ou porteur d'un rétrécissement aortique, l'apparition ou l'aggravation d'un angor, des modifications, y compris asymptomatiques, de l'électrocardiographie en faveur d'une ischémie myocardique constituent une indication d'apport érythrocytaire. De même l'apparition d'un déficit neurologique, y compris transitoire, chez le sujet âgé ou vasculaire doit être considérée comme un signe de mauvaise tolérance.
  • Chez un sujet présentant une insuffisance cardiaque ou respiratoire, une altération de la vigilance, une lipothymie d'effort ou une hypotension persistante incite à la transfusion de CGR, de même qu'une baisse significative de la PaO2 permettant d'objectiver le retentissement sur les gaz du sang.
  • Les médicaments bêtabloquants et les inhibiteurs calciques bradycardisants limitent l'efficacité des mécanismes compensateurs, et doivent être intégrés dans la décision transfusionnelle.

Lors de chirurgie hémorragique, il est recommandé de surveiller l'hématocrite ou mieux l'hémoglobine, afin de réaliser la transfusion sanguine le plus rapidement possible.

 

Transfusion péri-opératoire


L'anémie péri-opératoire est une source de complications post-opératoires cardiovasculaires, mais aussi de complications infectieuses et chirurgicales. Afin de diminuer l'anémie, une transfusion sanguine peut être réalisée; cette thérapeutique est la plus rapide et la plus efficace, mais il existe également, des traitements sur plusieurs jours (traitement par fer intraveineux et érythropoïétine).

Deux élements doivent être pris en compte pour l'indication de transfusion de sang : la situation présente du patient et les risques hémorragiques de la chirurgie. Lorsque les signes cliniques péri-opératoires sont identiques à un problème de tolérance de l'anémie, la transfusion sanguine doit être réalisée. Par contre lorsque l'hémoglobine est inférieure à 7g/dL, la transfusion de sang est nécessaire lorsque les risques de saignement durant l'opération sont de l'ordre de 500 mL. Lorsque la chirurgie ne présente pas de risque hémorragique, il n'existe pas de seuil d'hémoglobine où la transfusion de sang est recommandée.

Par contre, chez les personnes ne tolérant pas cliniquement les concentrations d'hémoglobine inférieures ou atteintes d'insuffisance coronarienne aiguë ou d'insuffisance cardiaque avérée ou bêta-bloquées, l'hémoglobine doit être maintenue à 10g/dL. Il est recommandé, au cours de la période péri-opératoire, de privilégier un seuil d'hémoglobine de 8 à 9 g/dL chez les personnes ayant des antécédents cardio-vasculaires.

Pour les transfusions de plaquettes, les seuils de numération plaquettaire justifiant la transfusion sont à pondérer par l'existence de facteurs de risque hémorragique. En règle générale, le seuil transfusionnel se situe à 50 G/L. Il n'est pas démontré que le seuil du risque soit différent suivant le type de chirurgie. Néanmois, les experts se sont mis d'accord pour considérer qu'une transfusion de plaquettes est nécessaire quand la numération est inférieure à 100 G/L lors d'intervention neurochirurgicale et/ou de prise en charge de traumanisme crânien.

 

Transfusion post-opératoire


Il n'existe pas de recommandation stricte sur l'indication de la transfusion sanguine en post-opératoire du fait de la complexité des situations rencontrées. Le clinicien devra donc faire une évaluation de l'état du patient après l'opération en prenant compte de son état de santé avant cette intervention, tant au niveau de l'hémoglobine que des transfusions réalisées et des raisons.

Toutefois, des situations précises conduisent à des transfusions sanguines sans analyses supplémentaires. Dans le cas de l'infarctus du myocarde à la phase aiguë, de l'angor instable et de l'insuffisance ventriculaire gauche, il est raisonnable de maintenir l'hémoglobine au dessus de 10 g/dL. Chez les sujets coronariens, des concentrations inférieures à 8 g/dL peuvent être mal supportées.