La sélection des produits sanguins labiles (PSL), qui intervient dans le cadre de leur délivrance, consiste à sélectionner le produit le mieux adapté au patient afin de garantir la sécurité transfusionnelle. Ce choix tient compte de la prescription médicale, du contexte clinique et de l’urgence, mais également des caractéristiques immuno-hématologiques du patient et des caractéristiques des produits disponibles.
La sécurité de la transfusion repose notamment sur la concordance entre les données immuno-hématologiques du patient et celles des PSL qui lui sont destinés. La délivrance doit donc prendre en compte les résultats du groupage sanguin, du phénotypage érythrocytaire lorsque celui-ci est indiqué, de la recherche d’anticorps anti-érythrocytaires (RAI) ainsi que, lorsqu’elle est nécessaire, de l’épreuve directe de compatibilité au laboratoire. La prescription doit également être accompagnée des informations cliniques utiles à la sélection des PSL.
Transfusion de CGR
Choix selon le groupage sanguin :
La compatibilité ABO constitue une règle fondamentale de la sécurité transfusionnelle lors de la transfusion de CGR. Une incompatibilité ABO peut provoquer une réaction hémolytique aiguë grave, potentiellement mortelle. Le choix des CGR doit donc respecter les règles de compatibilité immuno-hématologique et tenir compte du groupe sanguin du patient.
La sélection des CGR ne repose toutefois pas uniquement sur le système ABO. Elle doit également tenir compte du système RH-KEL, notamment afin de prévenir ou de limiter l'apparition d'allo-anticorps érythrocytaires.
En France, le phénotype RH-KEL1 doit notamment être pris en compte chez les patients présentant une allo-immunisation érythrocytaire et chez certaines populations pour lesquelles la prévention de l'allo-immunisation revêt une importance particulière. L'instruction relative à la réalisation de l'acte transfusionnel prévoit, pour les transfusions de CGR, le phénotypage érythrocytaire ABO-RH-KEL1 ainsi que la recherche d'anticorps anti-érythrocytaires. En cas d'allo-immunisation complexe ou de transfusions itératives, un phénotypage érythrocytaire plus étendu peut être nécessaire.
Recherche d'anticorps anti-érythocytaire (RAI) :
La RAI constitue un examen essentiel du bilan pré-transfusionnel. Elle permet de rechercher la présence d'anticorps dirigés contre des antigènes érythrocytaires autres que ceux du système ABO.
Pour l'attribution nominative de CGR, une RAI valide est nécessaire. Lorsque la RAI est positive, l'anticorps doit être identifié et une sélection de CGR compatible doit être réalisée. Une épreuve directe de compatibilité au laboratoire est notamment requise dans les situations prévues par la réglementation et les procédures de délivrance.
Le délai habituel de validité d'une RAI est de 3 jours. Sur indication formelle du prescripteur ou dans le cadre d'un protocole transfusionnel préétabli, une RAI négative peut avoir une validité portée à 21 jours, à condition notamment qu'il n'existe pas d'antécédent transfusionnel ou d'autre épisode immunisant, tel qu'une grossesse ou une greffe, au cours des six mois précédents.
En pratique, lorsqu'une transfusion est envisagée, il convient de vérifier que la RAI est valide au moment de la délivrance et de rechercher tout événement immunisant récent susceptible de modifier la stratégie transfusionnelle.
Transfusion de concentrés de plaquettes
Les concentrés de plaquettes (CP) contiennent principalement des plaquettes mais peuvent également contenir une faible quantité résiduelle de globules rouges et de plasma.
Les plaquettes expriment notamment des antigènes du système ABO, ainsi que des antigènes HLA et HPA. Elles n'expriment pas les antigènes érythrocytaires du système RH comme les globules rouges. Cependant, les concentrés de plaquettes peuvent contenir une petite quantité résiduelle de globules rouges. Cette quantité est généralement insuffisante pour provoquer une incompatibilité érythrocytaire majeure, mais elle peut néanmoins être suffisante pour entraîner une allo-immunisation anti-RH1 (anti-D) chez un receveur RH:-1.
Cette situation est particulièrement importante chez les femmes susceptibles d'avoir une grossesse ultérieure. Après la transfusion de plaquettes RH:1 à un patient RH:-1, une prophylaxie par immunoglobulines anti-RH1 (anti-D) peut être indiquée, notamment chez les femmes en âge de procréer.
La compatibilité ABO des concentrés de plaquettes doit également être prise en compte. Elle est toutefois différente de celle des CGR, car les plaquettes sont transfusées dans un produit contenant du plasma pouvant renfermer des anticorps anti-A et/ou anti-B.
Lorsque cela est possible, il est préférable de transfuser des plaquettes ABO compatibles, voire isogroupes, afin d'optimiser le rendement transfusionnel et de limiter le risque d'accident immunologique.
Une transfusion de plaquettes non isogroupe peut notamment entraîner une diminution du rendement transfusionnel. Le risque dépend du groupe du donneur et du receveur ainsi que de la quantité et de la concentration des anticorps présents dans le plasma du produit.
Une attention particulière doit être portée aux hémolysines anti-A et anti-B, c'est-à-dire aux anticorps capables de provoquer une hémolyse. La présence d'hémolysines peut rendre certaines associations donneur-receveur particulièrement à risque. L'ANSM a notamment rapporté des accidents immunologiques ABO associés à des transfusions de plaquettes non isogroupes.
Chez certains patients, notamment les jeunes enfants, des mesures particulières peuvent être nécessaires lorsque la compatibilité ABO ne peut pas être respectée. Selon la situation, le choix de produits présentant une faible teneur en anticorps ou certaines préparations particulières peut être envisagé.
Transfusion de plasmas thérapeutique
Le plasma thérapeutique est utilisé pour apporter des protéines plasmatiques, notamment des facteurs de coagulation, lorsqu'un apport thérapeutique de ces facteurs est nécessaire. Il peut être utilisé dans certaines situations d'hémorragie ou de déficit en facteurs de coagulation et constitue également le produit de remplacement utilisé lors des échanges plasmatiques dans certaines indications, notamment le purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT).
Contrairement aux CGR, le choix du plasma doit tenir compte des anticorps présents dans le plasma du donneur. Le plasma contient notamment des anticorps anti-A et/ou anti-B susceptibles de réagir avec les globules rouges du receveur.
La règle de compatibilité ABO du plasma est donc, dans son principe, inverse de celle des CGR.
Lorsque cela est possible, il est recommandé d'utiliser du plasma isogroupe ABO. En cas d'indisponibilité, notamment en situation d'urgence, les règles de compatibilité prennent en compte les anticorps apportés par le plasma :
- le plasma AB ne contient pas d'anticorps anti-A ou anti-B significatifs et peut donc être utilisé pour des receveurs de différents groupes ABO ;
- le plasma A peut notamment être utilisé chez un receveur A ou AB ;
- le plasma B peut notamment être utilisé chez un receveur B ou AB ;
- le plasma O, qui contient des anticorps anti-A et anti-B, est principalement destiné à un receveur O dans le respect des règles de compatibilité et des caractéristiques du produit.
Une attention particulière doit être portée aux hémolysines anti-A et anti-B présentes dans certains plasmas. Lorsque leur présence impose une restriction d'utilisation, l'étiquetage du produit doit permettre d'identifier les conditions particulières de transfusion.
