Les réactions transfusionnelles liées à un mécanisme immunologique constituent des complications rares de la transfusion sanguine, mais certaines peuvent être graves et engager le pronostic vital du patient.
Elles peuvent notamment résulter de la présence d'anticorps dirigés contre les antigènes des globules rouges, des plaquettes ou des leucocytes, ou encore de réactions dirigées contre certaines protéines plasmatiques.
La prévention de ces complications repose notamment sur les examens immuno-hématologiques prétransfusionnels, l'identification rigoureuse du patient et des produits sanguins, ainsi que sur l'adaptation des produits transfusés aux caractéristiques immunologiques du receveur.
Anticorps dirigés contre les globules rouges
La rencontre entre les globules rouges transfusés et des anticorps dirigés contre leurs antigènes peut entraîner une hémolyse post-transfusionnelle, dont la gravité dépend notamment de la spécificité et de la nature de l'anticorps impliqué.
Les réactions hémolytiques peuvent notamment être liées aux anticorps du système ABO, mais également à des allo-anticorps dirigés contre différents antigènes érythrocytaires, notamment ceux des systèmes Rh, Kell, Duffy, Kidd et MNS.
Afin de prévenir ces réactions, plusieurs examens immuno-hématologiques sont réalisés avant la transfusion, notamment la détermination du groupe sanguin et la recherche d'anticorps irréguliers (RAI). Lorsque cela est nécessaire, des examens complémentaires peuvent être réalisés afin d'identifier les anticorps présents et de sélectionner des produits sanguins compatibles.
Cependant, malgré ces mesures de prévention, le risque immunologique ne peut pas être totalement supprimé. Les examens biologiques possèdent des limites de sensibilité et certaines allo-immunisations peuvent apparaître ou être détectées secondairement. Des erreurs d'identification du patient ou des échantillons peuvent également être à l'origine d'une transfusion incompatible.
Anticorps dirigés contre les antigènes leucocytaires et plaquettaires
La déleucocytation des produits sanguins labiles a considérablement réduit l'exposition des receveurs aux leucocytes et, par conséquent, le risque de certaines complications immunologiques liées à ces cellules.
Cependant, une allo-immunisation anti-HLA ou dirigée contre des antigènes plaquettaires peut notamment survenir chez les patients recevant des transfusions plaquettaires répétées ou chez les personnes ayant été immunisées à la suite d'une grossesse ou de transfusions antérieures.
Ces anticorps peuvent entraîner une inefficacité de la transfusion plaquettaire, caractérisée par une augmentation insuffisante du nombre de plaquettes après transfusion. Dans certaines situations, une sélection de concentrés plaquettaires adaptés au profil immunologique du patient peut alors être nécessaire.
Des réactions fébriles non hémolytiques peuvent également être associées à la présence d'anticorps ou de cytokines, même si elles ne correspondent pas toutes à une véritable réaction hémolytique.
Réactions anaphylactiques liées aux anticorps anti-IgA
Les réactions allergiques et anaphylactiques constituent des complications possibles de la transfusion, notamment lors de l'administration de produits contenant du plasma.
Dans de très rares situations, une réaction anaphylactique sévère peut être associée à la présence d'anticorps anti-IgA, notamment chez certains patients présentant un déficit important en IgA et ayant développé une immunisation contre cette protéine.
Les manifestations cliniques peuvent être variées : réactions cutanées, difficultés respiratoires, manifestations cardiovasculaires ou digestives.
Dans les formes sévères, une réaction anaphylactique peut évoluer vers un collapsus cardiovasculaire et engager le pronostic vital.
Lorsqu'un patient présente des antécédents de réaction transfusionnelle sévère évocatrice d'un mécanisme lié aux IgA, une prise en charge spécialisée est nécessaire afin de déterminer les produits sanguins les plus adaptés. La présence d'anticorps anti-IgA doit notamment être prise en compte lors du choix des produits contenant du plasma.
Réaction du greffon contre l'hôte associée à la transfusion
La réaction du greffon contre l'hôte associée à la transfusion (GVH-AT) est une complication extrêmement rare mais très grave.
Elle résulte de la présence de lymphocytes T immunocompétents dans certains produits sanguins. Chez un receveur présentant certaines situations de risque, ces lymphocytes peuvent se multiplier et reconnaître les cellules de l'organisme du patient comme étrangères. Ils peuvent alors attaquer différents tissus du receveur.
La prévention repose notamment sur l'irradiation des produits sanguins lorsque celle-ci est indiquée. L'irradiation empêche la prolifération des lymphocytes T transfusés et permet ainsi de prévenir la GVH associée à la transfusion.
Lorsque cette complication survient, son évolution peut être extrêmement sévère et son pronostic reste défavorable.
Œdème pulmonaire aigu post-transfusionnel (TRALI)
Le TRALI (Transfusion-Related Acute Lung Injury), ou œdème pulmonaire aigu lésionnel associé à la transfusion, est une complication respiratoire rare mais potentiellement grave de la transfusion sanguine.
Il se manifeste par une détresse respiratoire aiguë, associée à une hypoxémie et à un œdème pulmonaire non cardiogénique apparaissant dans un contexte temporel compatible avec la transfusion.
Le TRALI peut être lié à un mécanisme immunologique, notamment à la présence d'anticorps dirigés contre les antigènes HLA (Human Leukocyte Antigens) ou HNA (Human Neutrophil Antigens). Ces anticorps peuvent activer les polynucléaires neutrophiles et provoquer une réaction inflammatoire importante au niveau pulmonaire.
Cependant, tous les TRALI ne sont pas d'origine immunologique. Des mécanismes non immunologiques peuvent également intervenir, notamment par l'intermédiaire de médiateurs biologiques présents dans les produits sanguins.
Le diagnostic du TRALI repose avant tout sur les éléments cliniques et radiologiques. La recherche d'anticorps anti-HLA et anti-HNA peut contribuer à l'enquête transfusionnelle lorsqu'un TRALI est suspecté, mais un bilan immunologique négatif n'exclut pas le diagnostic.
Le TRALI peut mettre en jeu le pronostic vital du patient et nécessite une prise en charge médicale urgente.