Transfusion sanguine

Transfusion néonatale

La transfusion sanguine en néonatalité n'est pas exclusivement due à une Maladie Hémolytique du Nouveau-Né (MHNN).

 

Produits sanguins utilisés


  • Sang total : Son indication est devenue de plus en plus rare, sauf dans certaines situations, notamment les hémorragies aiguës graves d'origine anténatales, foetales ou foeto-maternelles, périnatales de causes obstétricales ou post-natales, et l'exsanguinotransfusion lors des incompatibilités foeto-maternelles et des hyperbilirubinémies indirectes.
  • Concentrés de globules rouges (CGR) : Ils sont indiqués dans les anémies importantes, quelles que soient leurs causes : hémorragies, excès de destruction, défaut de production. La quantité à transfuser est mesurée par la formule suivante : (Hb théorique - Hb du malade) * Poids * 3 avec un rythme de 1 à 2 gouttes/ Kg/ Minute.
  • Concentrés unitaires de granulocytes : Ils sont exceptionnellement utilisés en cas de septicémie néonatale sévère avec neutropénie.
  • Concentrés plaquettaires : Ils sont indiqués en cas de thrombopénie sévère avec risque hémorragique quelle que soit son étiologie.
  • Plasma frais congelé : Il est indiqué en cas de coagulation intravasculaire disséminée ou de déficits globaux en facteurs de la coagulation.

 

Indication de la transfusion de Concentré de Globules Rouges (CGR)


Dans tous les cas, il est important d'éviter de transfuser des nouveaux-nés. Ainsi plusieurs méthodes existent afin d'éviter les transfusions, comme réduire les prélèvements sanguins chez le nouveau-né et le clampage retardé du cordon ombilical à la naissance.

Malgré cela, l'indication de la transfusion est posée devant un ensemble de signes cliniques démontrant une baisse du transport de l'oxygène vers les tissus : pâleur cutanéo-muqueuse, apnée, difficultés d'alimentation et stagnation pondérale, léthargie, diminution de l'activité, troubles hémodynamiques. L'indication ne doit en aucun cas être posée dans le but de maintenir l'hémoglobine.

D'autres indications peuvent nécessiter une transfusion:

  • Chez les enfants présentant une cardiopathie congénitale cyanogène : 12g/dl
  • Chez les enfants non stabilisés en réanimation, sous ECMO ou en post-opératoire aigu de chirurgie cardiaque : 10g/dl
  • Chez les enfants ayant une anémie sans signe clinique associée à un taux de réticulocytes < 100 G/L : 7g/dl
  • Chez les enfants stabilisés en réanimation ne souffrant pas de cardiopathie ou stabilisés en post-op d'une correction chirurgicale d'une cardiopathie non cyanogène : 8 g/dl

 

Particularité de la transfusion de CGR


Les particularités transfusionnelles propres à cette période de la vie doivent être connues pour assurer une efficacité optimale et réduire au maximum les risques inhérents à cette pratique qui obéit à des régles bien précises.

En effet, chez les nouveaux-nés et jusqu'à l'âge de 4 mois, les règles immunologiques qui assurent la sécurité transfusionnelle sont différentes de celles appliquées à l'enfant plus grand et à l'adulte. Ceci est dû à plusieurs facteurs :

  • La présence possible chez les nouveaux-nés d'anticorps immuns de type IgG et de spécificité anti-D, anti-A, anti-B ou d'autres anticorps d'origine maternelle. Ces anticorps, qui lui ont été transmis via le placenta, ont une demi-vie de 21 jours en moyenne et peuvent persister dans la circulation sanguine pendant plusieurs semaines. Il en découle que le choix du sang à transfuser est fonction des groupes sanguins de la mère et de l'enfant et tient compte des anticorps maternels éventuellement transmis au nouveau-né. Ainsi, afin d'écarter tout risque d'un conflit immunologique, en plus de la détermination des groupes ABO et du rhésus de l'enfant et de la mère, il faut rechercher les agglutinines irrégulières (RAI) de la mère et pratiquer un test direct à l'antiglobuline (TDA) chez l'enfant.
  • L'immaturité du système de conjugaison et d'excrétion de la bilirubine avec son risque potentiel d'ictère nucléaire et la difficulté d'excrétion du potassium amènent à choisir fréquemment un sang frais de moins d'une semaine surtout dans les premières semaines, bien qu'actuellement il est démontré que la transfusion du nouveau-né par des dérivés conservés durant 35 jours dans le cadre des protocoles de donneur unique soit bien tolérée.

La transfusion sanguine est une pratique courante en néonatalogie mais non dénuée de risque. La réduction de ce risque nécessite une connaissance parfaite des particularités hématologiques spécifiques au nouveau-né et une rigueur particulière dans les indications transfusionnelles et dans le choix du produit sanguin à transfuser.

 

Sélection des CGR


  • Unité pédiatrique
  • Phénotypé : Le respect du RH-Kell chez les nouveaux-nés de sexe féminin est obligatoire et chez le nouveau-né présentant un anticorps RH-KELL d'origine maternelle. Le phénotype étendu doit également être respecté lorsque la mère présente un anticorps autre que le système Rh-Kell.
  • Compatibilité : il est préférable de réaliser les épreuves de compatibilité avec le sérum de la mère lorsque la mère présente un anticorps irrégulier, en plus des épreuves de compatibilité avec le sérum du nouveau-né
  • CMV négatif : Il n'y a plus lieu de transfuser en CMV négatif car tous les produits sanguins sont déleucocytés.
  • Irradié : Il doit être utilisé lors de transfusions massives, lors de transfusion chez le fœtus et lors d'exsanguino-transfusion.
  • Sang frais : l'utilisation de sang frais est indiquée selon plusieurs paramètres (cf recommandation ANSM)

 

Sélection des CGR :

enfant/mère A B AB O
A A/O O A/O O
B O B/O B/O O
AB A/O B/O AB/A/B/O O
O O O O O

Les CGR doivent être compatibles avec le phénotype de l'enfant ou de la mère si l'enfant n'est pas groupé. Si la RAI de la mère est positive, les CGR doivent être compatibles avec les anticorps maternels.

 

Exsanguino-transfusion


L'exsanguino-transfusion a pour but de soustraire les globules rouges du nouveau-né recouverts par les anticorps immuns de la mère à la suite d'une incompatibilité foeto-maternelle. Elle permet également de soustraire les anticorps immuns de la mère, d'épurer la bilirubine libre et de corriger l'anémie. Cette exsanguino-transfusion améliore la survie des enfants.

Pour réaliser ces exsanguino-transfusions, le sang total est reconstitué à partir de CGR, conservés depuis 5 jours maximum après le prélèvement et irradié, et de PFC. Les CGR doivent être de groupe sanguin et phénotype compatibles avec les groupes sanguins du nouveau-né et de sa mère. Le volume échangé doit être égal à 2 fois le volume sanguin total de l'enfant (80 mL/kg).

L'exsanguino-transfusion peut également être utilisée lors d'infection grave, nécessitant une purification rapide du sang du nouveau-né. Celle-ci permettra l'élimination des germes responsables de l'état inquiétant du nouveau-né.

 

Transfusion de Concentré de Plaquettes d'Aphérèse (CPA)


La transfusion de CPA est pratiquée afin de compenser une thrombopénie. Lorsque celle-ci est la conséquence d'une allo-immunisation plaquettaire materno-fœtale, la transfusion de plaquettes doit être réalisée lorsque la numération est inférieure à 30 G/L avec une plaquette HPA compatible ou provenant d'un don de la mère, si cela est réalisable, après déplasmatisation et irradiation. En cas d'indisponibilité de produit compatible, des plaquettes non phénotypées sont associées à un traitement par immunoglobulines IV en dose unique de 1 g/kg.

Lors d'une thrombopénie auto-immune, la transfusion de plaquettes n'est pas recommandée dans un premier temps car la thrombopénie se corrige lentement durant plusieurs semaines. Par contre, 2 à 3 semaines après la naissance, une 2ème cure d'Ig IV associée à une transfusion plaquettaire peut être nécessaire si la numération plaquettaire rechute en dessous de 20 G/L ou en cas de syndrome hémorragique. Les experts recommandent également qu'une transfusion de plaquettes doit être pratiquée lorsque la numération plaquettaire est inférieure à 30 G/L.

Lorsque la thrombopénie n'est pas immune, la transfusion de plaquettes est indiquée en présence de signes hémorragiques ou de facteurs de risque hémorragique (Anoxie périnatale, CIVD), en cas de geste invasif, de chirurgie simple ou de ponction lombaire lorsque la numération plaquettaire est inférieure ou égale à 50 G/L et en cas de chirurgie majeure lorsque la numération plaquettaire est inférieure à 100 G/L. Par contre même si le nouveau-né est stable sur le plan clinique, la transfusion de plaquettes doit être réalisée si la numération plaquettaire est inférieure à 30 G/L.