Transfusion sanguine

Transfusion néonatale

La transfusion sanguine en néonatalité n'est pas exclusivement due à une Maladie Hémolytique du Nouveau-Né (MHNN).

 

Indication de la transfusion


Dans tous les cas, il est important d'éviter de transfuser des nouveau-nés. Ainsi plusieurs méthodes existent afin d'éviter les transfusions, comme le traitement préventif de l'anémie du prématuré par érythropoïétine recombinante, dont l'afficacité est démontrée, clampage retardé du cordon ombilical à la naissance, autotransfusion du sang de cordon.

Malgré cela, l'indication de la transfusion est posée devant un ensemble de signes cliniques démontrant un baisse du transport de l'oygène vers les tissus : pâleur cutanéo-muqueuse, apnées, difficultés d'alimentation et stagnation pondérale, léthargie, diminution de l'activité, troubles hémodynamiques. L'indication ne doit en aucun car être posée dans le but de maintenir l'hémoglobine.

Plusieurs causes peuvent être à l'origine d'une anémie :

  • Anémie à la naissance : hémorragies foetomaternelles et syndromes hémorragiques, anémies hémolytiques immunologiques (anticorps maternels contre les hématies du nouveau-né), anémies hémolytiques constitutionnelles, microangiopathies et coagulation intra-vasculaire disséminée (CIVD), infections maternofoetales
  • Anémie secondaire précoce due aux prélèvements multiples chez le nouveau-né
  • Anémie secondaire tardive carentielle : carence en acide folique, en vitamine E, en protéines ...

 

 

Particularité de la transfusion


Les particularités transfusionnelles propres à cette période de la vie doivent être connues pour assurer une efficacité optimale et réduire au maximum les risques inhérents à cette pratique qui obéit à des régles bien précises.

En effet, chez les nouveaux-nés et jusqu'à l'âge de 3 mois, les règles immunologiques qui assurent la sécurité transfusionnelle sont différentes de celles appliquées à l'enfant plus grand et à l'adulte. Ceci est dû à plusieurs facteurs :

  • La présence possible chez les nouveaux-nés d'anticorps immuns de type IgG et de spécificité anti-D, anti-A, anti-B ou d'autres d'origine maternelle. Ces anticorps, qui lui ont été transmis via le placenta, ont une demi-vie de 21 jours en moyenne et peuvent persister dans la circulation sanguine pendant plusieurs semaines. Il en découle que le choix du sang à transfuser est fonction des groupes sanguins de la mère et de l'enfant et tient compte des anticorps maternels éventuellement transmis au nouveau-né. Ainsi afin d'écarter tout risque d'un conflit immunologique, en plus de la détermination des groupes ABO et rhésus de l'enfant et de la mère, il faut rechercher les agglutinines irrégulières (RAI) de la mère et pratiquer un test de Coombs direct chez l'enfant.
  • L'immaturité du système immunitaire à cet âge de la vie rend compte du risque dramatique des infections transmises essentiellement à cytomégalovirus (CMV), et du risque de réaction du greffon contre l'hôte chez le préterme. La prévention de ces accidents repose sur l'utilisation de produits sanguins "CMV négatif" ou de sang déleucocyté pour éviter l'infection à CMV et de sang irradié pour prévenir la survenue de réaction du greffon contre l'hôte (GVH).
  • L'immaturité du système de conjugaison et d'excrétion de la bilirubine avec son risque potentiel d'ictère nucléaire et la difficulté d'excrétion du potassium amènent à choisir fréquemment un sang frais de moins d'une semaine surtout dans les premières semaines bien qu'actuellement il est démontré que la transfusion du nouveau-né par des dérivés conservés durant 35 jours dans le cadre des protocoles de donneur unique soit bien tolérée.

La transfusion sanguine est une pratique courante en néonatalogie mais non dénuée de risque. La réduction de ce risque nécessite une connaissance parfaite des particularités hématologiques spécifiques au nouveau-né et une rigueur particulière dans les indications transfusionnelles et dans le choix du produit sanguin à transfuser.

 

Produits sanguins utilisés


  • Sang total : Son indication est devenue de plus en plus rare, sauf dans certaines situations notamment dans les hémorragies aiguës graves d'origine anténatales, foetales ou foeto-maternelles, périnatales de causes obstétricales ou post-natales et l'exsanguinotransfusion lors des incompatibilités foeto-maternelles et des hyperbilirubinémies indirectes. Dans ces cas, il est conseillé d'utiliser, essentiellement chez le prématuré, du sang total provenant de donneurs CMV négatif et surtout irradié. Par ailleurs, on préfère utiliser un sang frais (CGR) afin de réduire le risque d'hyperbilirubinémie et d'hyperkaliémie, reconstitué avec des PFC. La quantité de sang à transfuser est fonction de chaque cas.
  • Concentrés de globules rouges (CGR) : Ils sont indiqués dans les anémies importantes, quelles que soient leurs causes : hémorragies, excès de destruction, défaut de production. La quantité à transfuser est mesurée par la formule suivante : (Hb théorique - Hb du malade) * Poids * 3 avec un rythme de 1 à 2 gouttes/ Kg/ Minute. Ces CGR devront être CMV négatif et irradiés pour les prématurés. Des unités pédiatriques sont également utilisées afin de limiter le nombre de donneurs.
  • Concentrés unitaires de granulocytes : Ils sont exceptionnellement utilisés en cas de septicémie néonatale sévère avec neutropénie.
  • Concentrés plaquettaires : Ils sont indiqués en cas de thrombopénie sévère avec risque hémorragique quelle que soit son étiologie. Les concentrés de plaquettes déleucocytés et irradiés sont recommandés chez les prématurés pour prévenir l'infection à CMV et l'allo-immunisation anti-leucoplaquettaire.
  • Plasma frais congelé : Il est indiqué en cas de coagulation intravasculaire disséminée ou de déficits globaux en facteurs de la coagulation.

 

Sélection des CGR


  • Unité pédiatrique
  • Phénotypé : Le respect des RH-Kell chez les nouveaux-nés de sexe féminin est obligatoire et conseillé pour le sexe masculin. Le phénotype étendu doit également être respecté lorsque la mère présente un anticorps autre que le système Rh-Kell.
  • Compatibilité : il est préférable de réaliser les épreuves de compatibilité avec le sérum de la mère lorsque la mère présente un anticorps irrégulier, en plus des épreuves de compatibilité avec le sérum du BB
  • CMV négatif : Il doit être utilisé afin d'éviter l'infection post-transfusionnelle par le CMV chez les prématurés de moins de 32 semaines d'âge gestationnel, dont la mère est séronégative pour le CMV.
  • Sang frais : l'utilisation de sang frais (moins de 7 jours après le don du sang) est indiquée dans la transfusion massive et l'exsanguino-transfusion. L'EFS utilise du sang frais pour toutes les transfusions à destination de nouveaux-nés.

Sélection des CGR :

Tableau de correspondance entre le groupe du nouveau-n et les CGR  transfuser

Les CGR doivent être compatibles avec le phénotype de l'enfant ou de la mère si l'enfant n'est pas groupé. Si la RAI de la mère est positive, les CGR doivent être compatibles avec les Ac maternels.

 

Exsanguino-transfusion


L'exsanguino-transfusion a pour but de soustraire les globules rouges du nouveau-né recouvert par les anticorps immuns de la mère à la suite d'une incompatibilité foeto-maternelle. Elle permet également de soustraire les anticorps immuns de la mère, d'épurer la bilirubine libre et de corriger l'anémie. Cette exsanguino-transfusion améliore la survie des enfants.

Pour réaliser ces exsanguino-transfusions, le sang total est reconstitué à partir de CGR de moins de 5 jours et de PFC. Les CGR doivent être de groupe sanguin et phénotype compatibles avec les groupes sanguins du nouveau-né et de sa mère. Ils doivent également être irradiés chez le prématuré et l'irradiation est recommandée chez les nouveaux-nés. Le volume échangé doit être égal à 2 fois le volume sanguin total de l'enfant (80 mL/kg).