La Maladie Hémolytique du Nouveau-Né (MHNN) est une complication liée à une incompatibilité immunologique entre la mère et le fœtus. Elle résulte du passage transplacentaire d’anticorps maternels, dirigés contre des antigènes érythrocytaires présents à la surface des globules rouges du fœtus.
La MHNN peut être liée à une allo-immunisation contre différents systèmes de groupes sanguins, notamment les systèmes RH, KEL, MNS, FY et JK. Les incompatibilités ABO peuvent également être responsables d’une MHNN et constituent une cause fréquente, généralement moins sévère que certaines incompatibilités érythrocytaires, notamment celles liées au système RH.
Les anticorps responsables d’une MHNN sont essentiellement des immunoglobulines de classe IgG, car les IgG sont capables de traverser la barrière placentaire, contrairement aux IgM. Les IgG maternelles peuvent ainsi atteindre la circulation fœtale et se fixer sur les globules rouges du fœtus lorsque ceux-ci portent l’antigène correspondant.
Mécanisme de la maladie hémolytique
Le transfert des IgG maternelles vers la circulation fœtale est un phénomène actif impliquant notamment les récepteurs Fc présents au niveau du placenta. La concentration en IgG dans la circulation fœtale augmente progressivement au cours de la grossesse.
Lorsque les anticorps maternels se fixent sur les globules rouges fœtaux, ceux-ci sont principalement éliminés par les macrophages, notamment au niveau de la rate et du foie. Cette destruction entraîne une anémie dont la gravité dépend notamment de la spécificité, de la concentration et de l'activité de l'anticorps maternel.
En réponse à cette anémie, l'organisme fœtal augmente sa production de globules rouges. Cette activité érythropoïétique accrue peut se développer au niveau du foie et de la rate, entraînant une hépatosplénomégalie dans les formes sévères.
La destruction des globules rouges entraîne également une augmentation de la production de bilirubine. Pendant la grossesse, la bilirubine fœtale peut être transférée vers la circulation maternelle à travers le placenta, puis métabolisée par le foie maternel. Après la naissance, le nouveau-né doit assurer lui-même l'élimination de la bilirubine. L'immaturité de sa fonction hépatique peut alors favoriser l'apparition d'une hyperbilirubinémie et d'un ictère.
La gravité de la MHNN dépend donc principalement de l'importance de l'hémolyse, de la capacité de compensation de l'anémie et de l'élévation de la bilirubine après la naissance.
Diagnostic de la MHNN
L'immunisation maternelle peut être survenue au cours d'une grossesse précédente ou à la suite d'une transfusion sanguine. Lorsqu'une grossesse ultérieure est exposée au même antigène, les anticorps maternels peuvent traverser le placenta et provoquer une hémolyse chez le fœtus.
La surveillance immuno-hématologique de la grossesse permet de rechercher les anticorps maternels et d'évaluer le risque de MHNN avant la naissance.
À la naissance, le diagnostic repose notamment sur le contexte clinique et biologique ainsi que sur la réalisation d'un Test Direct à l'Antiglobuline (TDA). Ce test permet de mettre en évidence des immunoglobulines et/ou des fractions du complément fixées sur les globules rouges du nouveau-né. Une élution peut également être réalisée afin d'identifier les anticorps fixés sur les hématies. Le TDA est notamment recommandé chez le nouveau-né lorsqu'une incompatibilité fœto-maternelle est suspectée.
Différentes formes cliniques
L'incompatibilité fœto-maternelle peut se manifester par des tableaux cliniques de gravité variable.
Ictère simple
Une anémie modérée peut apparaître au cours des premiers jours de vie et évoluer favorablement. Elle peut être associée à un ictère lié à l'augmentation de la bilirubine.
Ictère sévère du nouveau-né
Dans les formes importantes, l'ictère peut apparaître précocement et s'aggraver rapidement en raison de la poursuite de l'hémolyse.
Une hyperbilirubinémie importante et non traitée peut entraîner une atteinte neurologique liée à la toxicité de la bilirubine. Dans les formes les plus sévères, l'anémie et l'hyperbilirubinémie peuvent engager le pronostic vital du nouveau-né.
Anasarque fœto-placentaire
L'anasarque fœto-placentaire constitue une forme particulièrement sévère de la maladie. Elle est caractérisée par une accumulation généralisée de liquide, pouvant être associée à une anémie profonde, une hépatosplénomégalie, une ascite et une atteinte cardiaque.
Cette situation peut conduire à une insuffisance cardiaque et mettre en jeu le pronostic vital du fœtus ou du nouveau-né.
Prise en charge de la MHNN
La surveillance de la grossesse permet d'identifier les allo-immunisations maternelles susceptibles d'entraîner une MHNN et d'évaluer leur gravité. En fonction du risque pour le fœtus, une surveillance obstétricale spécialisée peut être mise en place et, dans certaines situations sévères, une transfusion fœtale peut être envisagée.
Après la naissance, la prise en charge dépend principalement de l'importance de l'anémie et de l'hyperbilirubinémie.
Dans les formes sévères, une transfusion de globules rouges peut être nécessaire afin de corriger l'anémie. Dans certaines situations particulièrement graves, une exsanguino-transfusion peut être indiquée. Cette procédure permet de remplacer une partie du sang du nouveau-né par des produits sanguins compatibles et ainsi de diminuer la concentration en anticorps maternels et en bilirubine tout en apportant des globules rouges fonctionnels.
L'exsanguino-transfusion constitue toutefois une prise en charge spécialisée, réalisée lorsque les critères cliniques et biologiques l'indiquent. La transfusion néonatale doit être réalisée selon les protocoles et recommandations en vigueur.
Photothérapie
La photothérapie constitue un traitement majeur de l'hyperbilirubinémie néonatale. Elle repose sur l'utilisation d'une lumière, principalement dans le spectre bleu, qui transforme la bilirubine en composés hydrosolubles pouvant être éliminés plus facilement par l'organisme, sans nécessiter leur transformation hépatique habituelle.
Elle doit être mise en place rapidement lorsque les concentrations de bilirubine atteignent les seuils nécessitant un traitement, en tenant compte notamment de l'âge du nouveau-né, de son terme et des facteurs de risque associés.
Dans les formes sévères de MHNN, la photothérapie peut être associée à d'autres traitements et à une transfusion lorsque cela est nécessaire.
Importance du suivi pendant la grossesse
La surveillance immuno-hématologique de la femme enceinte joue donc un rôle essentiel dans la prévention et la prise en charge de la MHNN. La recherche et l'identification des anticorps irréguliers permettent d'identifier les femmes présentant une allo-immunisation et d'évaluer le risque pour le fœtus.
Lorsque le risque est important, le suivi peut permettre d'anticiper les complications avant la naissance et d'organiser la prise en charge néonatale. Dans certaines situations, une prise en charge spécialisée peut également permettre d'envisager une transfusion in utero ou une naissance dans un environnement adapté.
La prévention de certaines allo-immunisations, notamment par la prophylaxie anti-RH1 chez les femmes concernées, constitue ainsi un élément essentiel de la prise en charge immuno-hématologique de la grossesse.