Immuno-Hématologie Erythrocytaire

IH grossesse

Groupage-phénotypage des femmes enceintes


Le groupage et le phénotypage des femmes doivent être connus afin de déterminer le mode de suivi lors de la grossesse. En effet, les femmes rhésus RH:-1 auront un suivi différent car elles ont un risque d'immunisation vis-à-vis de l'antigène RH:1 lors de leur grossesse. Ce groupage ABO et phénotypage du système RH-KL est réalisé dans les techniques de routine des laboratoires d'immuno-hématologie.

Ces déterminations du groupe sanguin ont aussi un intérêt primordial lors de l'accouchement, afin de pouvoir transfuser rapidement les femmes lors d'une éventuelle hémorragie de la délivrance.

 

Recherche d'anticorps


La recherche d'agglutinines irrégulières (RAI) ou d'anticorps irréguliers est indispensable afin de découvrir les risques d'incompatibilité entre la mère et l'enfant (incompatibilité fœto-maternelle). Cette recherche est donc réalisée à des fréquences différentes durant la grossesse, selon le RH1 de la femme ou la découverte d'un anticorps lors des analyses précédentes.

 

Titrage-Dosage


Le titrage et le dosage pondéral apportent des informations indispensables lorsque la femme s'est immunisée au cours de sa grossesse ou plus souvent au court de la grossesse précédente, afin de suivre l'évolution de l'allo-immunisation dangereuse pour le foetus.

Le titrage est une méthode semi-quantitative qui consiste à réaliser des dilutions successives du sérum ou du plasma afin de déterminer le titre maximum (dilution maximum) où l'anticorps est encore détecté. Seuls les anticorps de type IgG sont titrés car capables de passer le placenta. On met en contact des globules rouges possédant l'antigène hétérozygote correspondant à l'anticorps de la patiente avec le sérum ou le plasma du patient dilué. Après une incubation à 37°C, la réaction anticorps-antigène est révélée par une antiglobuline polyvalente (anti-IgG et anti-Complément). Le titrage nous permet donc de déterminer l'activité de l'anticorps. Chaque titrage est réalisé avec l'échantillon précédent afin de mettre en évidence des éventuels problèmes de reproductibilité (le sérum ou plasma de l'échantillon précédent ayant été congelé). A partir d'un titrage à 1/16ème pour un anti-RH1, le risque pour le foetus est avéré.

Le dosage pondéral apporte une information supplémentaire sur le titrage, car ici la concentration des anticorps est déterminée par rapport à un témoin de titre connu. On détermine donc la concentration en anticorps dans le sérum ou plasma de la patiente. Tous les anticorps ne sont pas dosés, seulement certains anticorps contre les antigènes du système rhésus. La mort foetale est avérée lorsque la concentration est supérieure à 1 µg/mL pour un anti-RH1.

 

Test de Kleihauer


Le test de Kleihauer consiste à mettre en évidence les globules rouges du foetus présents dans le sang de la femme enceinte afin de pouvoir ajuster la prévention de l'immunisation contre l'antigène RH1 (gamma globuline anti-RH1). La présence d'hématies foetales dans le sang de la mère est normale. Pour différencier les globules rouges du foetus de ceux de la mère, la technique utilise la résistance de l'hémoglobine fœtale par rapport aux autres hémoglobines. Seule l'hémoglobine fœtale résistera à un traitement à l'acide.

Les globules rouges de la patiente sont dilués dans de l'eau physiologique au tiers. Ils sont ensuite étalés sur une lame (frottis). Ce frottis est ensuite fixé par de l'alcool à 80%, puis, une solution acide d'hématoxyline est appliquée au frottis afin d'éluer l'hémoglobine A. L'hémoglobine du foetus (HbF) résistera donc à ce traitement et sera ensuite colorée avec de l'éosine à 0,5%. L'observation de l'hémoglobine F, colorée en rose, est réalisée au microscope optique. Cela permet de déterminer la proportion de globules rouges présents dans le sang de la mère et donc le risque d'immunisation.

Schéma de la technique d'analyse du Kleihauer

Ce test donne des informations sur la nécessité d'injecter une gamma globuline anti-RH1 chez la mère RH:-1, mais sans savoir si le futur bébé sera RH1 positif ou négatif. Si le foetus est RH:-1, l'injection d'une gamma globuline anti-RH1 n'est pas nécessaire. Le test de Kleihauer ne permet donc pas d'éviter l'injection inutile de gamma. Pour déterminer le phénotype RH1 du foetus, il est nécessaire de réaliser le génotype foetal.

Kleihauer

(HF/10000HA)

Dose de 200 µg Dose de 300 µg Voie d'administration
0-4 1 1 Intraveineuse
5-24 1 1
25-44 2 1
45-64 2 2 Perfusion sur 4 heures diluée dans 250 ml de NaCl à 9 pour mille
65-84 3 2
85-104 3 2
105-124 4 3
125-144 4 3
145-164 5 3
165-184 5 4
185-204 6 4
205-224 6 4
225-244 7 5
245-264 7 5
265-284 8 5
285-304 8 6

 

Génotype fœtal


La recherche du génotype foetal n'est pas de l'immuno-hématologie. Nous allons donc juste expliquer l'intérêt et la méthode très succintement. Le génotype foetal est déterminé par PCR (Polymerase Chain Reaction) à partir du sang de la mère, puisque qu'il y a des globules rouges foetaux circulants dans le sang des femmes enceintes. La PCR utilise les amorces correspondant aux exons 7 et 10 correspondant à un génotype RH1 positif. Ce test peut être réalisé dès la 12-15ème semaine d'aménorrhée. Il a pour but de déterminer le phénotype RH1 du foetus afin de déterminer la nécessité d'une injection de gamma-globulines ou dans le suivi de la femme enceinte RH1 négatif présentant un anti-RH1. Si le phénotype RH1 du foetus est négatif, il devra être recontrôlé avant la 28ème semaine d'aménorrhée.

 

Recherche de la présence d'une prophylaxie d'anticorps anti-RH1 (anti-D) passif


Afin de garantir la protection de la mère par cette prophylaxie, il est essentiel que celle-ci soit suffisamment importante. De plus, des études ont démontré que lorsque la concentration en anti-RH1 est faible, l'immunisation contre les antigènes des globules rouges du fœtus était plus fréquente.

Pour rechercher la présence de l'anti-RH1 passif, une identification est réalisée sur le sérum ou le plasma de la patiente. Si l'identification des anticorps du sérum correspond à la présence d'un anti-RH1, et que la patiente a bien reçu une injection, on peut donc considérer que la femme enceinte est encore protégée. Cette technique présente ses limites car elle ne permet pas de différencier la présence de l'anti-RH1 passif de l'allo-immunisation de la mère par un anti-RH1. Il est donc indispensable de réaliser une RAI avant l'injection d'une prophylaxie anti-RH1 passif.

Lorsqu'aucune RAI n'a été réalisée avant l'injection d'anti-RH1 passif au cours de la grossesse, il est important de vérifier que la mère n'a pas produit un anti-RH1 qui serait masqué par cette injection. Pour vérifier cela, une méthode de microtitration existe. Ce microtitrage est également réalisé à la suite d'hémorragies fœto-maternelles sévères alors que la patiente a reçu une injection.

Cette technique de microtitrage des anti-RH1 est basée sur un test indirect à l'antiglobuline. Le sérum ou le plasma subit une série de dilutions, en parallèle d'un étalon anti-RH1 de dosage connu. Les résultats des dilutions de la patiente sont comparés avec l'étalon. Selon la date, le mode d'injection de la prophylaxie et le titrage obtenu par les dilutions, il est possible de déterminer si la mère a produit un anti-RH1.

 

Groupage-phénotypage du nouveau-né


Le groupage et le phénotypage du nouveau-né sont essentiellement réalisés lorsque la mère est RH:-1 ou lorsque la femme s'est immunisée ou lors d'un ictère du nouveau-né.

Le but de ce groupage et du phénotype est de savoir dans un premier temps si le RH1 du nouveau-né est positif ou négatif. Lorsque celui-ci est positif, il est essentiel de réaliser chez la mère une prophylaxie d'anticorps anti-RH1, afin d'éviter une éventuelle immunisation. Cette injection doit être réalisée au plus tard 72 heures après l'accouchement.

Cette détermination de groupe et de phénotype permet lors de la présence d'anticorps chez la mère, de vérifier le risque de maladie hémolytique du nouveau-né (MHNN). En l'absence d'antigène sur les globules rouges du nouveau-né, l'anticorps de la mère n'aura aucun effet sur celui-ci. Pour la mise en évidence d'une incompatibilité fœto-maternelle, on réalise également un test direct à l'antiglobuline (TDA).

 

TDA - élution chez le nouveau-né


Lorsqu'on suspecte une incompatibilité fœto-maternelle à la naissance du bébé, un test direct à l'antiglobuline (TDA) est réalisé, ainsi qu'une élution. Cette suspicion est due à la présence dans le sang de l'enfant d'un taux élevé de bilirubine. Ces deux tests vont permettre de mettre en évidence une éventuelle incompatibilité immunologique entre la mère et son enfant, ce qui permettra d'adapter le traitement de l'enfant.